胃镜直视下空肠营养管留置在急性胰腺炎治疗中的运用及疗效评价

侯有奎，黄 燕，于文英，乔亚琴，汪 峰

（1.金昌市中心医院，甘肃 金昌 737100；2.金川区中医院，甘肃 金昌 737100）

急性胰腺炎[1]治疗过程需要补充热量及水电解质，肠外营养[2]无论中心静脉及外周补液量大，造成静脉炎、感染、肠道细菌移位及肠源性感染发生，禁食过长伴水、电解质紊乱。外周输注脂肪乳及高热量营养液可能会再次诱发和加重胰腺炎的发生，进食时间过早亦可能加重胰腺炎。肠内营养支持治疗可以避免肠外营养治疗之弊端，在恢复肠功能及维持营养状况方面均有独特的优势。营养管植入治疗[3]有多种选择方法，但在胃镜下直视下将空肠营养管精确留置于十二指肠水平段，并在透视协助下查看明确到达十二指肠水平部及空肠上端，可以达到精准置管的要求。本研究对52例急性胰腺炎患者给胃镜下空肠十二指肠内营养管留置术疗法，留置时间可达3周～3月,未见并发症,获得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年9月年～2020年3月我院就诊的急性胰腺炎患者52例，其中男32例，女20例，平均年龄45.55±17.38岁。

1.2 病例选择

血、尿淀粉酶升高、腹部CT检查胰腺周围渗出，无论水肿型和出血坏死型胰腺炎。胃镜：胃镜无明确梗阻狭窄导致胃镜无法通过。

1.3 治疗方法

1.3.1 营养管留置[3]的方法

术前禁食水6～8小时以上，胃镜润滑胶浆，胃镜术前准备；备营养管多用硅胶管，外径要小于普通胃肠减压管 ,长度为150 cm或更长，前端为圆头形，避免损伤肠壁 ,侧壁需有2～3个小侧孔 ,利于进入；超滑导丝一根，长度大于200 cm；电圈套器一根；方法：（1）左侧卧位，将营养管经鼻腔盲插入胃腔至约42 cm胃底部；（2）采用Olympus 260胃镜，直视下沿口腔、咽部、食管看到营养管，并将胃镜缓慢经口，渐进入胃底，找到营养管前端；（3）胃镜沿胃体观察至幽门口，顺着十二指肠球部及降部至空肠上端,注意观察其形态、是否出现梗阻，导致插管不成功，如有狭窄及梗阻退镜退出营养管，结束操作；（4）助手经营养管管腔将超滑导丝插入营养管前端露出约0.5 cm，并固定；（5）沿胃镜活检孔把电圈套器送入胃腔内，在胃镜直视下将营养管前端套入电圈套器固定；（6）再将胃镜管沿胃体幽门插入十二指肠腔降部内约10 cm～15 cm及尽可能达到水平部至空肠上端；（7）将电圈套器在胃镜直视下取出；（8）再将超滑导丝在内镜直视下送至十二指肠水平段至屈氏韧带空肠上端，在X线透视帮助下看到到达十二指肠水平部及空肠上端，继续将营养管沿超滑导丝推入至十二指肠水平段及空肠上端；（9）退出胃镜，退出超滑导丝，固定营养管至鼻根部，营养管留置成功，一般情况下已经完成操作；（10）为了安全准确无误避免在拔出胃镜时将营养管拖出，可选择患者立位，给1:1生理盐水：碘普罗胺20 mL营养管内注入，透视下确定前端位置在空肠上端，即可开始通过营养管营养治疗。

1.3.2 灌注营养液

营养液采用能全力500～1000 mL，葡萄糖氯化钠500-1000 mL、氯化钾4～6 g或药典配方营养素，也可自配比营养液及要素食物，总量可在2500 mL/d～3500 mL/d，滴速适中,避免倾倒综合征，以每分钟80滴～120滴为宜。入量由少到多，逐渐增加；每次滴完营养物后，用生理盐水或温开水反复冲洗营养管，避免堵管。通常在1～3周内分别复查血尿淀粉酶及腹部CT，动态观察胰腺周围渗出基本吸收，未形成胰腺假性囊肿后过渡口服水及流质饮食后腹痛无加重，1周后将营养管拔除。若复查后形成胰腺假性囊肿，开放饮食时间需要延长，营养管留置营养时间可延长至胰腺假性囊肿吸收或假性囊肿处理恢复后方可拔管。

2 结 果

52例患者中，41例（78.8%）均在留置营养管24～72 h内症状明显减轻，5～8 d内症状消失，水、电解质紊乱改善 ，血淀粉酶降至正常。2例患者（3.8%）留置后2～3 d后营养管梗阻，营养液及造影剂无法在管腔内注入，超滑导丝通管后不成功，考虑堵管，拔出后二次置管。3周复查时见胰腺渗出已明显消除 ,血尿淀粉酶血象均将至正常 ,将空肠十二指肠营养管拔除。3例（5.76%）因鼻部疼痛不适、咽部疼痛、头痛及睡眠严重影响、烦躁不安,不能耐受 ,而自行将营养管拔除。

3 讨 论

空肠营养管[3]留置的方法较多，在胰腺炎的治疗方面非手术方法为优选，一般方法有盲插法、介入透视下及内镜直视下，内镜直视下可以达到精准无误，一次置管陈功率高，避免置管不成功情况发生。胃镜直视下放置对于操作者对胃镜操作的熟练程度要求高，操作动作缓慢精准，需要助手配合默契，并且置管成功的关键点为消化道通畅，患者在胰腺炎发病初期选择此项操作为最佳时机。首先我们采用空肠营养管肠内营养，给予患者静脉输注葡萄糖、电解质、肠内营养液、中草药汤剂等，可以帮助患者尽快恢复肠麻痹，恢复促进胃肠动力，快速缓解患者腹痛腹胀症状及体征，其次，可以保持黏膜的完整性不受到破坏，保护黏膜屏障，避免肠道菌群异位、失调，并可以通过肠内营养补充肠道有益菌，助于改善患者营养不良症状。

综上所述，目前我国大部分二级医院已经普及胃镜，此项操作关键技术为胃镜操作熟练度，已经无明显障碍，我院采用的经胃镜直视下留置空肠十二指肠营养管,方法简便，普及型好，并进行肠内营养治疗是治疗急性胰腺炎的可行并有效的方法 ,在技术成熟、器械完全条件下值得推广应用。