外伤前牙的树脂修复

唐小荣 陈勇军 王翔（通讯作者）

（南通市第一人民医院口腔科 江苏 南通 226000）

中切牙位于面部前方，在外伤后易造成牙冠折断。其中切角的折断缺损较常见，根据缺损的大小及类型可以采取不同的治疗方法：对缺损小、牙髓活力正常者采用树脂直接充填修复；缺损范围大，无论是否伤及牙髓均建议采用贴面或全冠修复。而复合树脂直接修复切角缺损有好的美学效果、短的治疗时间，并且切削的牙体量少、费用比全冠及贴面修复低等优点[1]。通常有直接修复和间接修复两种。直接修复没有技工室的操作，通过在椅旁的釉质和或牙本质的酸蚀和黏结技术直接进行患牙修复[2]。本研究采用康特纳米树脂套装，修复前牙切角缺损，分别在6、12、18、24 个月对所有患者进行随访。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2017年6月在我院口腔科就诊患者25例，共30 颗患牙。均为未累计牙髓，无自发及诱发牙髓症状的前牙外伤后的切角缺损，其中有17 颗上颌中切牙，13 颗上颌侧切牙。牙髓活力正常者25 例。

1.2 操作方法

1.2.1 患牙在修复前进行基本的清洁，去除表面污物及邻牙牙周结石，用藻酸盐类印模材制取印模，灌石膏模型，用蜡在石膏模型上恢复患牙正常的外形，注意邻接关系及咬合的恢复；翻制硅橡胶印模；将翻制的硅橡胶印模的唇面用刀片去除，以腭侧和切端作为背板。

1.2.2 在牙面保持湿润的情况下进行比色。对釉质和本质分别比色，釉质先后对切1/3 和中1/3 比色。本质色树脂主要对颈部进行比色，记录比色值；上述比色时，用一小块树脂直接比色，在树脂固化后，经唾液润湿后再次比色。

1.2.3 患牙常规装配橡皮障隔湿；在缺损的边缘制备3mm 长度的短斜面，表面充分清洗；邻牙间放置防水胶带，按说明书流程进行酸蚀黏结，以硅橡胶背板的表面为模型完成缺损的腭侧面的修复。

图像后处理及ADC值测量 应用AW 4.6工作站Functool软件重建出ADC图。2名放射科医生在不知晓患者AS临床活动性的前提下，参照同层面轴位脂肪抑制T2WI，独立测量病变区(不包括骨质硬化)ADC值。在ADC图上尽可能大地绘制类圆形感兴趣区，每个感兴趣区至少≥50个体素，并且避开血管、坏死、囊变、骨皮质及关节软骨区域，同时测量双侧骶髂关节骶骨及髂骨侧病变内及正常区域的ADC值，测量3次后取平均值。计算骶骨或髂骨病变与正常骶骨或髂骨的相对ADC(relative ADC，rADC)值，rADC值=ADC病变/ADC正常。

1.2.4 去掉背板，在透明的釉质树脂表面，充填本质色树脂在切角缺损的中间，雕刻发育沟，光照固化。在唇面及切端充填薄层具有半透明的釉质色树脂，用于恢复和天然牙类似的透明的切端。

“我们的初衷就是要培训‘精品’，让学员成为‘星星之火’，回到社区发挥带头引领的作用。他们回到社区服务中心，利用学习到的知识，组织自己社区的医护人员，再进行慢病规范化诊疗学习。”

1.2.5 用不同粗度的金钢砂钻修整已恢复了外形的患牙，由粗到细逐步进行；采用抛光碟和抛光条分别抛光唇面和邻面。充填1 周后复诊，再次抛光充填的树脂。由作者完成所有操作。

1.3 疗效评定标准

功能性腹痛（functional abdominal pain，FAP）是儿科临床常见病，4～18岁儿童的发病率为0.5%～7.5%［1］。其发病机制复杂，一般认为与内脏高敏感、胃肠动力异常、心理因素及食物不耐受等因素具有相关性。迄今为止，本病尚无特异性药物治疗，而中医药疗法具有较好效果［2‐4］。复方丁香开胃贴是由湛江寸草制药有限公司研制生产的非处方外用药，临床上治疗儿童腹泻等病取得较好的疗效［5］。为评价该药治疗儿童功能性腹痛脾胃虚寒证的有效性及安全性，以天津中医药大学第一附属医院为牵头单位的12家医疗机构，于2016—2017年进行了该药上市后临床再评价临床研究。

2.结果

本组病例在治疗后12 个月及18 个月出现修复体边缘着色，考虑患者口腔卫生习惯不佳，有长期吸烟及饮浓茶的习惯，经再次抛光后恢复正常。嘱患者戒烟少喝浓茶，后续复诊情况良好。1 例患者系第一例修复者，在24 个月时出现修复体边缘部分脱落破碎，追问患者系用前牙咬螃蟹腿导致，经重新标准流程修复后患者满意，有鉴于以上情况的出现，后续患者的治疗后医嘱均嘱咐勿用修复牙咬硬物。患者均比较配合。

3.讨论

前牙美容修复的第一要求是美观，包括与邻牙匹配的颜色、形状；第二是能完成基本的功能；第三还要求牙龈没有炎症，能够长久保留，耐用[2]。前牙切角缺损的树脂直接修复是临床治疗这类疾病的基本方法之一，临床应用广泛[3]。

30 颗修复体均完成24 个月的随访观察，所有患牙的冷热测试反应正常，无自觉牙髓炎症状。术后两年的总成功率为90.00%。见表1。

在 充 填 后6、12、18、24 个 月 后 复 查，评 价 术 后 疗效。采用美国公共健康服务(United States public health service，USPHS)的评价指标，归为失败者包括下列其中的一项：①有破碎或脱落的树脂表面；②充填体边缘色泽密合性：正常充填体与边缘不完全密合，可见明显的裂隙；③充填体边缘裂隙着色：充填体与牙体之间明显裂隙变色；④充填体色泽协调性：充填体与正常邻牙牙体之间在色泽、半透明性、遮光性上有明显的差别；⑤继发龋：充填体牙体组织边缘可能出现继发龋；⑥充填体牙髓组织活力反应：充填体牙髓组织活力程度测验异常。

表1 30 颗患牙临床效果随访情况（颗）

在临床上，复合树脂的应用越来越广泛，可以用来修复前牙牙体缺损、充填后牙龋洞，粘固正畸托槽。在前牙外伤性缺损的治疗中，有着其他技术无法取代的特点，如快速治疗、直接操作、外形美，经济性较好，可以更多的牙体组织得以保存。更细的纳米树脂填料，有独有的优势：修复体有自然且逼真的色泽，可塑性强，可抛光性良好。其强耐磨性、抗压强度、可抛光性能、边缘微渗漏、放射线阻射性情况等均比其他的树脂优秀[4]。

作者认为为了达到理想的修复效果，治疗时需注意以下几点：（1）唇面斜面的制备，制备斜面的目的一增加固位面积和固位力，二是提供了牙、树脂的良好的衔接界面。有研究[5]认为在前牙的切角缺损的树脂直接充填修复时，制备唇面边缘3mm 的斜面，可以有效的减小树脂的粘接界面的主应力峰值，充填体的稳定性得到了提高；（2）比色应在自然光线下进行，牙体应处于湿润的状态。必须采用树脂充填专用的指示卡，为得到好的颜色匹配，需按说明书要求分别为颈部、体部、切端进行比色，以使临床美学效果达到最佳；（3）详细检查患者对侧同名牙齿是修复前应做的，按邻牙的牙齿外形完成对称的牙体解剖特点的修复，恢复前牙的外形的对称性比单纯追求标准的牙体形态更重要，修复的牙体应和同名牙具有类似的外形[6]；（4）树脂黏结修复中牙体要处于较好的湿润状态。橡皮障的出现和运用解决了大部分的问题。可以隔绝龈沟液、口水及呼吸造成的湿气对操作过程的影响。本研究中大部分病例均采用橡皮障进行良好的隔湿，相比普通棉卷起到了更好的效果；（5）良好的精修和抛光是修复的最后一步，可以影响包括表面着色，菌斑聚集和磨损特征等修复体的修复效果的许多方面。本研究所采用的具有较小填料的纳米树脂，抛光性能好，第二次抛光在修复后一周左右复诊时进行，因为在术后一周左右，发生树脂的水分吸收[7]，为了提高美观及临床效果，常在这时进行修复体的再次抛光。尽管进行了二次抛光，仍有2 例患者在修复后期出现了边缘着色，考虑与患者的口腔卫生及饮食生活习惯有很大的关系，因此，良好的术后医嘱和发现问题后的及时处理对修复体的远期效果的维持也十分重要。

在增加冒口模数的新技术尚未出现之前，补浇是解决大型铸钢件上述问题的一个重要方法，可以在增大冒口模数的同时让成分偏析远离铸件本体。以往，对冒口补浇的效果人们只能通过想象、以及从生产实践的结果反推，本文使用ProCAST软件对补浇过程进行了模拟仿真，便于铸造工作者参考借鉴。

综上，在前牙切角缺损的治疗中，纳米复合树脂直接修复得到了越来越广泛的应用，并正成为口腔科诊所的一个经济增长点。对前牙外伤缺损的牙进行纳米树脂修复，精细规范的术中操作是成功的保证和基础；良好的口腔卫生和饮食生活习惯以及定期随访是修复效果保持长久的保证。