急性期前交通动脉瘤破裂介入栓塞治疗的危险因素及效果探讨

董安石

（佛山市第一人民医院神经外科 广东 佛山 528000）

前交通动脉瘤突发破裂出血导致蛛网膜下腔出血，起病急，有20%以上的患者还未入院就在途中死亡，发病出血率高，有15%以上的患者的发病的后期出现严重的脑梗死。由于疾病的发病急骤，及时的介入治疗尤为重要，可以大大降低死亡率，提高患者的生存质量[1]。随着医疗技术的发展，介入治疗在临床中得到了广泛的应用。介入栓塞手术操作简单，对机体创伤性小，在CT、数字减影血管造影机或核磁共振仪引导下术野清晰、定位准确，恢复迅速等特点[2]。介入治疗已经成为前交通动脉瘤治疗的一种主流趋势，但是介入治疗的要求比一般手术要迅速清除动脉瘤，疏通动脉血管，使大脑前交通动脉畅通，保护神经功能，有效降低患者残疾率、死亡率[3]。但是介入栓塞手术对医疗设备、仪器及人员技术要求高，稍有不慎就会损伤神经、血管，导致动脉再次破裂、脑血管痉挛。分析在前交通动脉瘤介入治疗中的危险因素及临床预后的影响，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

分析本院住院部2014 年1 月—2019 年12 月收治的60 例前交通动脉瘤患者的临床资料，所有患者均接受介入栓塞术治疗。60 例患者中男性患者37 例，女性患者23 例；年龄23 ～75 岁，平均年龄（47.5±5.3）岁；随访1 个月到3 年，随访时间≥1年的有52 例，满足大脑中动脉瘤诊的介入治疗指征，根据Hunt-Hess分级，其中I级的有12例，II级的有14例，III级的有13例，IV 级的有11 例，V 级的有10 例，病程达42±21 天。所有的患者术前均进行CTA 检查。

1.2 纳入标准

①CTA 或者是MRA 证实前交通动脉瘤存在；②DSA 确诊为前交通动脉瘤；③进行介入栓塞治疗患者。

1.3 排除标准

①造影未见前交通动脉瘤的患者；②术前严重肾功能不全者（肌酐清除率＜30mL/min）；

1.4 前交通动脉瘤介入治疗

患者入院确诊后静脉泵持续泵住尼莫地平防止发生脑血管痉挛，积极补液，注意监测患者血压、血氧饱和度、血糖等生命体征，维持正常水平的脑灌注。术前2h 口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。全麻满意后，通过使用改良seldinger 技术将6F 的鞘管置入到股动脉中，5F 单弯造影管单进行脑部血管造影，通过对脑血管的三维重建，对患者瘤体的形态、大小及与周围脑血管组织之间的关系进行全面了解，选出合适的工作角度。将5F 造影管退出之后放置6F 的指引导管，给患者全身肝素化，弹簧圈微导管置入到瘤腔当中，选择合适的弹簧圈放入瘤腔之内直至动脉瘤不再显影。宽颈动脉瘤可应用双导管技术或先在对侧前交通动脉内置入支架微导管，再采用合适规格的弹簧圈微导管对动脉瘤进行介入栓塞。术中间断造影评价栓塞程度及动脉瘤是否畅通，以动脉瘤致密栓塞为准。然后对介入通道的正侧位、侧工作位或对侧颈动脉造影，分析栓塞手术对侧大脑前动脉的影响，术后拔出微导管、导引导管，每天口服75mg 氯吡格雷，服用1 月；每天口服100mg 阿司匹林，服用6 月。单纯弹簧圈栓塞的患者手术前后无需进行抗血小板治疗，脑血管痉挛者每天静脉滴注法舒地尔30mg，1 ～2/d，同时给予升压、扩容药物；蛛网膜下腔出血量大者可给予腰穿脑脊液放液治疗。

1.5 观察指标

2014 年1 月—2019 年12 月在我院进行前交通动脉瘤介入治疗住院患者的临床资料，包括基本资料、病史、生活习惯、实验室指标、入院糖化血红蛋白、血压、Hunt-Hess 分级、动脉瘤是否多发等。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS21.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

术中血栓形成共3 例，术中动脉瘤破裂2 例，通过对前交通动脉瘤介入治疗发生的危险因素报道及对该类患者的临床研究，初步筛选出可能对前交通动脉瘤介入治疗影响预后的危险因素，包括三高症、家族史、Hunt-Hess 分级（分值越高越严重），血压控制情况等，Logistic 多因素分析危险因素。

2.1 前交通动脉瘤介入治疗危险因素及预后的χ2 及t 检验情况

采用格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Score，GOS）五级评分法评估患者预后情况（分值越小越严重），GOS 评分为5分表示预后良好，恢复正常生活，GOS评分为＜5分表示预后不良。根据GOS 评分结果将患者分为预后不良组、预后良好组，对收集的相关因素进行χ2及t检验，结果显示，患有高血压、平时血压不正常、术前有无血糖异常、以及Hunt-Hess 分级是在前交通动脉瘤介入治疗影响预后的危险因素，而血糖异常的情况与疾病的预后具有显著相关性（P＜0.05），见表1，表2。

表1 各指标在前交通动脉瘤介入治疗中的危险因素及预后影响

表2 Hunt-Hess 分级对预后的影响

2.2 介入手术危险因素的单因素分析

单因素分析结果表明与之前的χ2检验及t检验结果具有一致性，血糖与前交通动脉瘤介入治疗的预后具有显著的相关性，随着血糖的升高，预后变差，见表3。

2.3 Logistic 多因素分析

Logistic 多因素分析结果显示，高血压、血糖偏高、Hunt-Hess 分级≥4 级、入院糖化血红蛋白等与前交通动脉瘤患者手术预后密切相关，见表4。

3.讨论

前交通动脉瘤是一种发病急死亡率高的疾病，也是颅内动脉瘤的常见类型，主要为单侧病变[4]。前交通动脉是维持前循环血流代偿平衡的重要枢纽，邻近前穿质、视交叉、下丘脑等重要神经，解剖结构复杂、血管细小、迂曲。前交通动脉瘤破裂会引起颅内高压、剧烈头痛、脑水肿，发生占位效应，引起颅内感染、脑血管痉挛，威胁患者生命安全[5]。手术是临床治疗前交通动脉瘤破裂的主要方法，以往主要采用开颅夹闭合术治疗，可快速、直接止血，但是开颅手术创伤性强，再次破裂出血发生率高，残疾率高。随着医疗技术的不断改进，介入栓塞手术在前交通动脉瘤的应用逐渐增多，取得了满意的治疗效果[6]。但是，介入手术对施术者技术要求高，插管时血压波动会增加治疗难度，尤其是血管壁薄、形状不规则的患者瘤体破裂风险高，对手术医生也是重大的挑战。

表3 介入手术危险因素的单因素分析

表4 Logistic 多因素分析

前交通动脉瘤患者多数有双侧大脑前动脉A1 段发育不对称现象，术前数字减影血管造影或CT 血管造影明确动脉破裂情况，制定栓塞策略对提高手术安全性有重要作用[7-8]。同时，术中维持血压稳定、微导管的精确到位及弹簧圈的缓慢输送等均为关键性的步骤[9]。分析2014 年1 月—2019 年12 月在我院进行前交通动脉瘤介入治疗住院患者的临床资料，虽然术中血栓形成共3 例，术中动脉瘤破裂2 例，但该方法是一种相对安全有效的治疗方案，其具有疗效好、治愈率高、并发症少等优点[10]。通过对介入栓塞手术效果的相关危险因素进行单因素、多因素分析发现，患者有高血压且血压控制不良、术前有血糖异常、糖化血红蛋白异常以及Hunt-Hess 高分级是在前交通动脉瘤介入治疗影响治疗效果及预后的危险因素，而糖化血红蛋白异常的情况与疾病的具有显著相关性；从之前的结果选择具有统计学意义的指标纳入单因素分析，结果表明与之前的χ2检验及t检验结果具有一致性，糖化血红蛋白与前交通动脉瘤介入治疗的预后具有显著的相关性，随着糖化血红蛋白数值的升高，预后变差[11-12]。血压血糖高水平状态对血流动力学及身体各个系统均有影响，高血压状态会导致颅内压升高，增加了术中动脉瘤再次破裂风险。且增加了术后感染发生率，不利于伤口愈合[13]。Hunt-Hess 分级越高提示患者原发性蛛网膜下腔出血越严重，手术风险更大、并发发生率高。由表2 可知Hunt-Hess5 级患者预后不良发生率为50%，显著高于Hunt-Hess1-4 级患者，预后较差。

综上所述，前交通动脉瘤破裂患者病情凶险，介入栓塞手术可快速、安全止血，修复破裂动脉，但是手术难度大、风险高。高血压、血糖偏高、Hunt-Hess 分级≥4 级、入院糖化血红蛋白水平高是影响手术预后的不利因素。临床医师应对危险因素提高警惕，准确评估病情、手术时机、患者耐受性、手术风险，提前给予镇静剂、罂粟碱、 肝素、降糖调脂药、尼莫地平等药物，稳定血压血糖水平，保证手术顺利实施，改善患者预后。由于本文样本量较少，观察时间也较短，还需进一步深入探讨，以提高结论准确性。