超声造影鉴别诊断周围型肺局灶性病变的临床价值

郭西源 郝 磊 朱丽静 杜 洋 王博娟 王兴华

超声造影技术已广泛应用于腹部、浅表器官及血管中，在肺脏的应用相对较少且无统一诊断标准。研究［1］表明，肺的良恶性病变供血动脉不同，会导致肺良恶性病变的超声造影特征有所差别。研究［2-4］显示肺良、恶性病变造影剂到达肺部病变及邻近正常肺组织的时间差（ΔT）不同，ΔT<2.5 s（早期增强）良性病变多见，ΔT 2.5 s（晚期增强）恶性病变多见，但也有研究［5］显示超声造影增强时间对鉴别肺良恶性病变无意义。基于此，本研究旨在探讨超声造影增强时相及增强模式对周围型肺局灶性病变良恶性鉴别的临床意义。

资料与方法

一、临床资料

选取2017年10月至2019年10月我院经病理或临床确诊的周围型肺局灶性病变患者109例，男92例，女17例，年龄16～87岁，平均（61.82±12.96）岁。共116个病灶，其中114个病灶经超声引导下肺穿刺活检病理确诊，2个病灶经临床确诊（均为压缩肺组织，随访12～18个月）。良性病灶62个，包括局灶性肺炎25个，机化性肺炎12个，肺结核10个，肺脓肿8个，压缩肺组织3个，错构瘤、肺淀粉样变、肺曲霉菌病、纤维组织增生各1个；恶性病灶54个，包括肺腺癌29个，肺鳞癌17个，肺癌肉瘤2个，肺神经内分泌癌、肺小细胞癌、非典型类癌、转移癌、孤立性纤维性肿瘤、低分化非小细胞癌各1个。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声造影检查：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超声诊断仪，C1-6凸阵探头或9L线阵探头，频率分别为2.5～6.0 MHz、5～9 MHz。造影剂采用SonoVue（意大利Bracco公司）。患者取仰卧位，先行常规超声检查，明确病灶位置，观察病灶大小、形态、回声、病灶内支气管气相分布情况及彩色血流信号等。选择最佳切面后固定切面进入造影模式，通过肘正中静脉团注造影剂2.4 ml，随后迅速注入5.0 ml生理盐水冲管，启动计时器，连续观察病灶超声造影特征，获取动态图像连续2 min。

2.超声造影图像分析

（1）根据实时对比观察法将病灶的造影增强时相分为早期增强、晚期增强、无增强［6］。具体为：目测观察病灶周围正常肺组织始增时间及病灶始增时间，分别记作AT1、AT2，两者差值记作ΔT。ΔT<2.5 s定义为早期增强；ΔT 2.5 s定义为晚期增强；病灶始终无造影剂填充定义为无增强。当不易观察到病变周围正常肺组织时，则将病灶始增时间早于胸壁或脾脏定义为早期增强，病灶始增时间同时或稍晚于胸壁或者脾脏定义为晚期增强。

（2）造影模式分为6类［7］：①点片样增强：造影剂以点片样的形态扩散至整个病灶；②弥漫样增强：造影剂从病灶周边整体递进，逐渐向内部全部充填；③迅速基底树枝样增强：造影剂于病灶基底部发出，快速形成树枝样结构；④缓慢树枝样增强：造影剂缓慢形成树枝样结构；⑤混合样增强：一个病灶存在上述两种或两种以上造影模式；⑥无增强：病灶始终无造影剂填充。

三、统计学处理

应用SPSS 21.0统计软件，计数资料以频数或百分比表示，组间比较行χ2检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、良恶性周围型肺局灶性病变增强时相和造影模式比较

1.增强时相：良、恶性病灶增强时相比较差异有统计学意义（P<0.05），其中良性病灶以早期增强为主，占82.3%；恶性病灶以晚期增强为主，占64.8%，二者比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1和图1，2。

2.造影模式：良、恶性病灶增强模式比较差异有统计学意义（P<0.05）；其中呈点片样增强的恶性病灶多于良性病灶（37个vs.23个），呈迅速基底树枝样增强的良性病灶多于恶性病灶（14个vs.3个)，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1和图1，2。

二、诊断效能

结合良、恶性病灶超声造影特征（晚期、点片样增强），超声造影对恶性病灶的诊断敏感性75.9%（41/54）、特异性62.9%（39/62）、准确率69.0%（80/116）。

表1 良恶性周围型肺局灶性病变增强时相和造影模式比较 个

图1 75岁女性肺炎性病变患者超声和CT图像

图2 72岁男性肺磷癌患者超声和CT图像

讨 论

胸片、CT对周围型肺局灶性病变的诊断价值已得到广泛认可，但碘造影剂过敏、严重肝肾功能损害及重症甲状腺疾病患者无法进行增强CT检查。超声造影能实时、动态显示周围型肺实性病变内部微血管灌注特征，并具有无肾毒性、可重复、安全性高等优点，对鉴别诊断周围型肺局灶性病变良恶性具有一定价值。研究［8-11］表明，肺良性病灶以肺动脉供血为主，肺恶性病灶以支气管动脉供血为主，因此肺良性病灶增强时相可能可能早于肺恶性病灶。区分病灶增强时相对周围型肺局灶性病变良、恶性的鉴别诊断具有重要意义。目前研究［2-4，6］发现，考虑到个体化差异的影响，可采用实时对比观察法，以ΔT作为判断肺良、恶性病灶的诊断标准，ΔT<2.5 s为早期增强时相、ΔT 2.5 s为晚期增强时相，其诊断准确率可达90%以上。本研究结果偏低。分析原因为刘丹等［3］和Wang等［7］研究中，良性病灶多为肺炎病变，而本研究中有较多的机化性肺炎、肺结核等慢性炎性病变，可能随着病程由急性转为慢性，支气管动脉逐步代偿参与血供致使其表现多不典型［12］。此外，部分肺腺癌表现也不典型，考虑系可能与其一种特殊生长模式-伏壁式生长模式有关［9］。

Wang等［7］对肺部病变的超声造影模式进行了初步研究，分为枯木样增强、棉花样增强等，本研究也对肺良恶性病变的造影模式差异进一步探讨，结果显示，恶性病灶多表现为点片样增强；良性病灶以迅速基底树枝样增强为其特征。恶性病灶由于肿瘤生长所需的新生微血管为大量无基底膜的不成熟的血管［11］，走行迂曲不规则，有大量异常吻合支、侧支形成，分布不均，因此多表现为点片样增强。迅速基底树枝样增强反映肺动脉及其分支的走行，是良性病灶的特征性表现，本研究迅速基底树枝样增强的17个病灶中，82.3%（14个）为良性病灶。

综上所述，超声造影对周围型肺局灶性病变良恶性的鉴别诊断具有一定的临床价值。但本研究病例数较少，尚需扩大病例数进一步证实。