对1例敌草快中毒所致横纹肌溶解患者进行诊治的效果

杨 敏，熊 伟，张能文，谭晓琴，陈松梅，王 娇，骆建军

（乐山市人民医院，四川 乐山 614000）

敌草快是1986 年在美国首次注册使用的联吡啶类灭生性除草剂。敌草快可经人体的皮肤、黏膜发生接触性中毒，也可因口服发生食入性中毒。敌草快的毒性较强，可导致人发生急性中毒，甚至死亡。在口服敌草快后，部分敌草快可经人体的胃肠道被吸收入血，然后随着其血流分布至全身的各个器官组织中，毒物在肝脏、肾脏中的浓度较高。患者在发生敌草快中毒的早期会出现少尿、无尿等急性肾损伤的表现，随着其病情的进展还会发生多器官损伤、休克，甚至死亡。敌草快中毒可使患者多个器官的功能受到损害，其中以急性肾脏损害最为突出，这可能与该药主要是通过肾脏排泄有关。横纹肌溶解是一种影响横纹肌细胞膜、膜通道能量供应的横纹肌损伤。患者在发生横纹肌溶解后，其横纹肌细胞膜的完整性遭到破坏，致使肌红蛋白、小分子毒性物质等细胞内容物漏出至其肾小管内，这些细胞内容物与横纹肌细胞分解产生的尿酸结合后会引发肾小管堵塞及急性肾功能衰竭[1]。横纹肌溶解是敌草快中毒患者少见的继发症状，其常伴有不同程度的代谢紊乱及急性肾衰竭等临床表现。近年来，敌草快中毒所致横纹肌溶解患者的人数有所增多。本次研究主要是探讨对1 例敌草快中毒所致横纹肌溶解患者的病情进行诊断及治疗的经验。

1 对该患者的病情进行诊断和治疗的过程

该患者，女，41 岁。该患者在服用200 ml 的敌草快6 h 后来本院就诊。在该患者来本院就诊的6 h 前，其因与人吵架后无法控制情绪服用了200 ml 的敌草快，随后其出现口干、咽痛、畏寒等症状，但无胸痛的症状；在其服药3 h 后被其家属发现并拨打当地医院的急救电话，120急救车在接到急救电话的30 min 后将其接到当地医院进行救治，对其进行洗胃后，再次将其转入本院进行救治。对该患者进行入院后查体的结果显示：T 为36.8℃，P 为112次/min，R 为20 次/min，BP 为135/97 mmHg，SPO2为96%；其神志清楚，口腔黏膜有多处糜烂；对其进行心、肺、腹的检查结果均为（-）；其双侧的小腿均有非凹陷性肿胀压痛。医生将该患者的病情初步诊断为敌草快中毒，立即指导护理人员帮助其完善各项相关检查。对该患者进行相关检查的结果显示：1）对其进行血常规检测的结果为：白细胞（WBC）的水平为22.14×109/L →28.37×109/L，中性粒细胞的水平为91.5% →94.6%，其红细胞（RBC）的水 平 为4.44×1012/L →5.6×1012/L， 血 红 蛋 白（HGB）的 水 平 为139 g/L →174 g/L，血 小 板（PLT）的 水 平 为242×1012/L →179×1012/L。2）对其进行血液生化检测的结果为：谷丙转氨酶（ALT）的水平为23 U/L →1071 U/L，谷草转氨酶（AST）的水平为70 U/L →2199 U/L →2116 U/L，总胆红素（TBIL）的水平为32.9 μmol/l，尿素氮（UREA）的 水 平 为10.77 mmol/L →17.27 mmol/L →22.63 mmol/L，肌酐（Cr）的水平为106.8 μmol/L →349.3 μmol/L →519.7 μmol/L，肌 酸 激 酶（CK）的 水 平 为2388 U/L →74255 U/L →110090 U/L，肌酸激酶异型（CK-MB）的水平为80 U/L →1255 U/L →1889 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）的水平为303 U/L →4800 U/L →5244 U/L。该患者在入院后，其双侧下肢疼痛、肿胀等症状逐渐加重，并出现无尿的症状，其CK 的水平呈进行性升高。根据该患者上述检查的结果，其病情被诊断为敌草快中毒所致横纹肌溶解。对该患者进行救治的方法是：1）使用药用炭对其进行吸附毒物治疗。2）让其口服甘露醇进行导泄治疗。3）静脉滴注地塞米松对其进行抗肺纤维化治疗。4）使用泮托拉唑对其进行抑酸治疗。5）使用还原性谷胱甘肽对其进行保肝治疗。6）对其进行了4 次的血液灌流治疗。

2 结果

因该患者的病情严重，其家庭的经济条件差，其家属拒绝接受对其进行连续性血液净化（CRRT）治疗的建议，其在入院的40 h 后临床死亡。

3 讨论

3.1 敌草快中毒所致横纹肌溶解患者的临床特点

导致敌草快中毒的病理机制是：1）活性氧、轻自由基等自由基攻击患者体内的生物膜脂质链，致使其细胞的膜性结构受到损伤。2）还原型辅酶Ⅱ、细胞色素消耗量的增加导致患者的呼吸链发生障碍。敌草快中毒所致横纹肌溶解患者体内的毒物可通过横纹肌溶解、氧化应激反应、缺血性损伤等造成肾小管上皮细胞的损伤、坏死，致使其肾脏的排泄功能下降，进而使毒物在其体内进一步堆积，形成恶性循环。本次研究所选患者主要有胃肠道、肝脏、肾脏、心肌及肺脏损伤等临床表现；其胃肠道损伤是由口服敌草快所致，口干、咽痛是其在发生中毒的早期最直接的症状；其肾脏损伤主要有无尿等症状，其肺脏损伤主要有低氧等症状，上述症状主要与敌草快在肾脏、肺脏中聚集有关。该患者在继发横纹肌溶解后出现畏寒、双侧小腿非凹陷性肿胀压痛、双侧下肢疼痛、下肢肿胀加重等全身症状，其血清CK 的水平、肌红蛋白的水平均明显升高。

3.2 对敌草快中毒所致横纹肌溶解患者进行治疗的方法

1）对患者进行病因治疗。对敌草快中毒患者进行救治的关键是：尽快清除其胃肠道内毒物的残留，促进尚未被吸收的毒物排出体外。敌草快主要在患者的肠道内吸收，故对其进行炭吸附、甘露醇导泄等治疗，以促进其体内毒物的排出。碳吸附疗法是利用碳的物理吸附、催化氧化等性能去除毒物。该疗法在清除药物中毒患者体内毒物中的效果突出[2]。甘露醇是临床上常用的渗透性脱水剂和导泻剂。患者口服甘露醇后，可在其肠腔内形成高渗环境，起到导泻的作用。地塞米松属于长效类糖皮质激素，具有抗炎、抗毒素等作用。静脉滴注地塞米松可起到抗肺部纤维化的作用，可最大程度地降低患者肺部受损的程度，避免患者发生呼吸衰竭、休克等不良事件。使用泮托拉唑对患者进行抑酸治疗及使用还原性谷胱甘肽对其进行保肝治疗，均有助于维持其肝脏的功能及机体内环境的稳定，进而维持其血压、心率等生命体征的平稳。2）对患者进行基础治疗。在患者的病情被确诊为横纹肌溶解后，需及早使用等渗盐水对其进行补液治疗，以最大程度地维持其体内水电解质的平衡，缓解其无尿的症状，减轻其肾功能损伤的程度。同时，需对患者进行血液灌流治疗，以将其血液引入具有固态吸附剂的灌流器中，清除其中的外源性或内源性毒素（如肌酐、尿酸、中分子物质、酚类及毒物等）。但是，对患者进行血液灌流无法去除其血液中的磷酸盐、水分及电解质，需与常规补液联合使用，以快速缓解其敌草快的毒性[3]。在对患者进行血液灌流时往往需要使用大量的抗凝剂，故在对其进行血液灌流前一定要了解其血小板的水平及各项凝血指标，以免发生意外事件[4-5]。该患者经血常规检测和血液生化指标检查后，其各项指标均符合接受血液灌流治疗的指征，对其进行血液灌流治疗后，其胃肠道内尚未被吸收的毒物得到了有效的清除。对患者进行血液灌流，不仅可清除其血液中的毒素及多余的代谢产物，还可清除其血液中的炎性因子，并可控制其机体的氧化应激反应，降低对其器官的损伤[6]。3）对患者进行抗感染、营养支持等治疗，以起到抗炎及提高机体免疫力的作用。该患者的病情较重，在对其进行病因治疗及基础治疗后，其病情并未得到有效的控制，其发生多器官功能损伤，故医生与其家属协商对其进行CRRT 治疗，但因该项治疗的费用过高，其家属拒绝接受此项治疗，其在入院的40 h 后死亡。