四逆散合平胃散加味治疗胃痞病的经验总结

张士华，马万千

（1.北京市顺义区南彩镇俸伯卫生院中医科，北京 101300 ；2.北京中医医院顺义医院内分泌科，北京 101300）

马万千系北京市第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国基层名老中医、北京中医药学会脾胃病专业委员会委员。他熟读《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等医学著作，从医四十余载，积累了丰富的临床经验，善用经方治疗疑难杂症，尤其是在治疗脾胃病方面经验丰富。笔者有幸跟随马老师学习，侍诊左右，受益良多，颇有心得，现将其用四逆散合平胃散加味治疗胃痞病的临床经验介绍如下。

1 胃痞病的定义

胃痞之病名，首见于《内经》，称为痞、满、痞塞、痞满，属中医“胃痞”、“吐酸”、“吞酸”、“反胃”、“嘈杂”、“胃脘痛”等内伤杂病范畴，《伤寒杂病论》中称为“心下痞”[1]。此病是由饮食、情志失调，脾胃虚弱，肝郁气滞，导致中焦气机失调、升降失常而引起的一组自觉症状（包括胃脘满胀、痞闷不舒、呃逆、反酸等），可由急慢性胃炎、消化不良、胃溃疡、胃下垂、反流性食管炎等多种疾病引发[1]。

2 胃痞病的病因病机

胃痞病主要是由饮食不节、脾胃虚弱、肝气犯胃、中焦气机阻滞、郁滞、脾胃运化水谷功能失常、湿邪内生、肝脾失其和降功能所致。肝脾居中，为气机升降之枢纽，肝主升发，脾主受纳运化，余各脏腑无不配合肝脾完成全身之升降功能。肝为刚脏，性喜条达、恶抑郁而主疏泄，若忧思恼怒，则气郁而伤肝，肝木失于疏泄，横逆犯胃，致气机阻滞，因而可引发呃逆腹胀气逆之证。脾主运化，喜燥恶湿，若脾胃虚弱，则运化失司、饮食不化、湿浊困阻、胃失和降，临证则见脘腹胀满、嗳气吞酸、食少便溏等症状。肝与脾之间呈木土乘克的关系。若忧思恼怒，情志不和，气郁伤肝，肝气横逆，逆而上冲，势必克脾伐胃，导致气机阻滞、胃失和降，引发胃脘痞满之证。

3 胃痞病的治疗方法

马万千治疗胃痞病，注重调畅气机，善用中医治病八法中的“通法”。在临床治疗中，强调补而勿壅，以防滞胃；清勿过寒，防伤中阳；温忌燥热，勿伤胃阴；消（理气、祛湿、化瘀）忌峻伐，莫伤中气；和中（升轻降浊、调和寒热）有疏，忌用辛燥，防耗气伤阴。其在治疗肝郁犯胃、脾虚湿阻型胃痞病时有独到的见解。马万千认为，脾胃的运化功能失常与肝胆的疏泄功能失常密切相关，二者相互制约又相互影响。气机郁滞、肝气横逆犯脾胃、脾胃虚弱可导致湿邪内生，脾胃虚弱、湿邪内生，又可阻滞气机之升降。二者相互制约，以致出现肝郁气滞、湿邪中阻的症状[2]。马万千常用四逆散合平胃散加味治疗胃痞病。四逆散可调理肝脾，调畅气机，消胀除满。平胃散可燥湿健脾，行气和胃。二方合用可使湿浊得化，气机调畅，脾胃复健，胃气和降，脾胃功能得以恢复，诸证平复。

4 临床医案举例

病例1：刘某，女，49 岁，2019 年6 月20 日初诊。主诉：胃脘部痞胀不舒半月余，伴有嗳气呃逆，泛酸，头眩，口干苦，口渴但不思饮，胃纳一般，失眠，睡后梦多易醒，小便少，大便不通二日未行, 舌苔厚腻，脉弦滑。诊为肝气郁滞、湿浊中阻，治疗以疏肝解郁、温胃、健脾、祛湿为法。方用四逆散合平胃散化裁加减，处方：柴胡15 g、炒枳实12 g、炒白芍12 g、炙甘草12 g、茯苓10 g、炒苍术15 g、姜厚朴10 g、陈皮9 g、竹茹10 g、酸枣仁10 g、煅牡蛎20 g、煅龙骨20 g、熟大黄6 g、生姜10 g、大枣10 g。水煎服，每日1 剂，分三次服下，连服5 剂。用药期间，嘱患者忌油腻、辛辣。2019 年6 月27 日二诊：服药5 剂后患者胃脘部痞胀、嗳气、泛酸、头眩、口苦均缓解大半，便已通畅，睡眠安好，前方去大黄，继服5 剂。2019 年7 月4 日三诊：患者痞胀泛酸等诸证均消失殆尽，饮食渐增，便调，以六君子丸善后调理，随访两月未见病情反复。

病例2：石某，男，45 岁，2019 年9 月5 日初诊。主诉：胃脘痞闷不舒、腹胀半年余。曾经胃镜等检查被确诊患有浅表性胃炎，服中西药治疗，未见好转。病情反反复复，稍饮食不慎，病情即加重。现上腹胀满不舒，食后不消化，呃逆吐酸水伴头眩晕，脾气急躁，精神紧张，头顶发木，头部两侧太阳穴处及两胁胀、不痛，手心潮热，自感身重，无汗出，小便调，大便黏滞不净，舌质淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉细弦。诊为脾虚肝郁、湿浊中阻、气机郁滞，治疗以健脾化湿、疏肝理气为法。方用四逆散合平胃散加味，处方：柴胡20 g、炒枳实12 g、炒白芍12 g、炙甘草12 g、茯苓10 g、炒苍术15 g、姜厚朴10 g、陈皮9 g、川楝子10 g、海螵蛸15 g、吴茱萸6 g、黄连10 g、生姜10 g、大枣10 g。水煎服，每日1 剂，分三次服下，连服7 剂。用药期间，瞩患者忌油腻、辛辣。2019 年9 月12 日二诊：患者服药7剂后胃脘部痞胀、头眩、头顶不适均缓解，两侧头部及两胁部胀减轻，便无力，原方加生白术30 g 再服5 剂。2019年9 月26 日三诊：患者胃脘痞闷不舒、腹胀、呃逆、眩晕、头部两侧太阳穴处及两胁胀等症状基本消失，纳香，便调，继服参苓白术颗粒巩固疗效，随访两月未见病情反复。

5 小结

平胃散属于燥湿和胃剂，出自《太平惠民和剂局方》。此方具有燥湿蕴脾、行气和胃之功效，主治湿滞脾胃。方中苍术味辛、苦，性温，善除湿蕴脾；厚朴可行气化湿、消胀除满；陈皮可理气化滞；生姜可辛散水气；甘草、大枣可补中健脾、甘缓和中、调和脾胃；诸药合用可使湿浊得化、气机调畅、胃气和降、脾胃复健[3]。

四逆散属于调和肝脾剂，出自《伤寒论》。此方具有调和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾之功效，主治阳郁厥逆证[4]。临床常用于治疗慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎等证属肝胆气郁、肝胃不和者。方中炙甘草味甘，性温，可益气健脾；柴胡可透邪升阳以舒郁；枳实可下气破结，与柴胡合而升降调气；芍药可益阴养血，与柴胡合而疏肝理脾；四味互配可使邪去郁解、气血调畅、肝脾和调、清阳得伸。

马万千认为，六腑以通为顺，邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，积滞内阻，腑气不通，宜通气散结，下气除胀破结。故可用上述二方疏肝理气、燥湿健脾。二方中厚朴、枳实可行承气之义，行气散结，消痞除满，每于临诊，均能收到良好的疗效。

综上所述，用四逆散合平胃散加味治疗胃痞病可取得较为理想的效果。此法值得在临床上推广应用。