中医治疗小儿慢性咳嗽的研究进展

张云云，胡淑萍

（1.天津中医药大学，天津 300381；2. 天津中医药大学第一附属医院儿科，天津 300381）

小儿慢性咳嗽是指患儿以咳嗽为主要或唯一的临床表现，其病程超过4 周且进行X 线胸片检查未见明显异常的一种慢性呼吸系统疾病[1]。根据小儿慢性咳嗽的病因可将其分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽。特异性咳嗽是某一确诊疾病的症状之一，非特异性咳嗽是指目前找不到确切病因、也无法明确诊断为某种呼吸系统疾病症状的一种咳嗽。有研究指出，引起小儿慢性咳嗽的前三位病因分别是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽[2-3]。该研究同时还提出了多病因在小儿慢性咳嗽发生中的重要性及各种病因的重叠性。中医认为，小儿慢性咳嗽属于内伤性咳嗽，依据此病患儿不同的临床表现可将其病情归于“久嗽”、“久咳”、“痉咳”、“风咳”等范畴。中医采用辨病论治、辨证论治、脏腑论治等方法治疗小儿慢性咳嗽，效果较好。本文主要是对中医治疗小儿慢性咳嗽的研究进展进行综述。

1 小儿慢性咳嗽的病因病机

在我国古代中医典籍中有关小儿咳嗽的记载首见于《诸病源候论·嗽候》。《诸病源候论·嗽候》中说：“嗽者，由风寒伤于肺也。肺主气，候皮毛……小儿解脱，风寒伤于皮毛，故因从肺俞入伤于肺，肺感微寒，即嗽也。”同时该书对小儿咳嗽的病因病机、病位等方面也进行了论述。关于慢性咳嗽，《黄帝内经》中说：“五脏之久咳，乃移于六腑”、“久咳不已，则三焦受之。”《黄帝内经·素问·咳论》中说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”张景岳指出：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也”。这说明，咳嗽多由外感所致，病位在肺，日久可累及其他脏腑。《幼幼集成·咳嗽证治》中说：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。”这一论述指出了小儿咳嗽的病位主要在肺，常涉及脾。盛丽先教授认为，小儿慢性咳嗽的病位主要在肺，也可涉及脾、胃、肝、肾，常以肺、脾、胃为主[4]。慢性咳嗽的病性有寒热虚实之分，常表现为寒热错杂、虚实夹杂。小儿慢性咳嗽以气虚、阴虚之虚、热痰、湿痰之实为常见。阎兆君教授认为，儿童咳嗽变异性哮喘的病位在肺，病机为肺失宣肃，但其病机又不仅限于肺，如肺虚肝亢致木火刑金、脾虚内生痰浊储于肺络、食积痰热内蕴伤及肺脾等皆可成为该病的病机[5]。李宜瑞教授认为，小儿慢性咳嗽多由内外合邪所致，肺脾虚损为其主因，肺脾虚损引起的痰湿、积滞、瘀血三种病理产物又可相兼为病[6]。有学者指出，小儿慢性咳嗽的病位在肺，临证时应以五脏辨证论治，辨病时应做到整体与局部相结合，达到标本兼治[7]。综上可知，历代医家大都认为小儿慢性咳嗽的病因为外感、内伤及内外合邪，其病机为肺之宣发肃降功能失常，痰动气逆，咳久损伤气阴。其病位主要在肺，亦可累及脾、肝、肾等其他脏腑，同时其他脏腑的气机运行失常亦可影响肺气的输布。

2 中医治疗小儿慢性咳嗽

2.1 辨病论治小儿慢性咳嗽

2.1.1 咳嗽变异性哮喘 俞景茂教授认为，小儿咳嗽变异性哮喘的中医病机与“咳嗽”、“喘证”均有不同，其病机主要是风邪留恋、痰瘀内生、正气不足，在治疗时应以调肺为主进行分期论治[8]。在此病患儿发病的初期，他采用自拟方“宁嗽饮”（方剂组成是：炙麻黄、杏仁、象贝、川贝、黄芩、蝉蜕、丹参、炙冬花、桑白皮、炙甘草）加减进行治疗，以控制患儿咳嗽的症状。待患儿咳嗽的症状缓解后则以调理肺脾功能、扶正固本为主对其进行治疗，以防其病情复发。他在治疗小儿咳嗽变异性哮喘时还常结合脏腑辨证之法从脾、肝、胃、肾论治，补虚泻实，注重协调各脏腑之间的关系，恢复五脏的功能气机。此外他还指出，在对咳嗽变异性哮喘患儿进行日常调护中应尽量避免让其接触过敏原，防止其发生呼吸道感染，并让其适当进行体育锻炼，以增强其免疫力。王晓玲等[9]对55 例小儿咳嗽变异性哮喘（风寒袭肺证）患儿进行分组对比研究，为对照组患儿采用孟鲁司特钠咀嚼片和硫酸特布他林片进行治疗，为观察组患儿在对照组的基础上加用宣肺平喘汤（方剂组成是：苦杏仁9 g，麻黄8 g，细辛、半夏、白芍、五味子、枳壳、桔梗、炙甘草各6 g，随证加减）进行治疗，治疗1 个月后观察组患儿治疗的总有效率（96.36%）明显高于对照组患儿（81.82%）。张骠[10]认为，燮理肺脏及调节脏腑气机升降失衡是小儿咳嗽变异性哮喘的治疗大法，他运用气机升降理论自拟黄龙合剂（方剂组成是：炙麻黄6 g、杏仁9 g、苏子9 g、桑白皮9 g、前胡9 g、地龙6 g、蝉蜕5 g、旋覆花6 g）治疗该病，取得了显著成效。吉训超教授主张对咳嗽变异性哮喘患儿进行分期治疗[11]。对于病情处于急性发作期的患儿，应以平冲降逆、温肺化饮为主要原则进行治疗，常用的方剂为自拟的温肺降逆汤加减（方剂组成是：炙麻黄、陈皮、甘草、桂枝、白芍、苦杏仁、紫苏子、僵蚕、法半夏、紫菀、五味子、细辛等），临床收效满意；对于病情处于缓解期的患儿，应以瘥后防复、扶正固本为主要原则进行治疗，常用的方剂为土茯苓方加减（方剂组成是：土茯苓、浙贝母、苦杏仁、白术、桔梗、芦根、款冬花、紫菀、木香、砂仁、神曲、麦芽等），疗效较好。姚俊丽等[12]认为，阳气虚弱是导致小儿咳嗽变异性哮喘反复发作的病理基础，加之肺、脾、肾三脏相互制约，致使痰瘀互结，气机不畅，表现为风咳之痉急，实为内伤、寒湿、痰瘀相互搏结所致。在治疗上应以温补阳气为主，阳气振则风、痰、瘀自消。姚俊丽等在临证时常用制附子、干姜等温阳散寒之品，配伍桂枝、白芍以调和营卫，并配伍甘草以减弱制附子的毒性，疗效显著。

2.1.2 小儿上气道咳嗽综合征 朱洁、郝瑞芳[13]从风痰燥论治小儿上气道咳嗽综合征40 例，以疏风宣肺、润燥通窍、化痰利咽为主要原则对患儿进行治疗，方药选用麻杏石甘汤合止嗽散加减（方剂组成是：炙麻黄5 g，杏仁、桃仁、生石膏、桔梗、枳壳、莱菔子、前胡、苏子、荆芥穗、黄芩、浙贝母、紫菀、百部、辛夷、苍耳子、蝉蜕、射干各10 g，甘草6 g，随证加减），治疗2 周后患儿治疗的有效率高达95%。王霞[14]认为，小儿上气道咳嗽综合征以阴虚肺燥、风邪内伏为病理基础，其病机主要是感受外风，内外风合邪，客于鼻窍而发病，在治疗上应以祛风、养阴、通窍为主（常用中药方剂的组成是：防风10 g、蒺藜9 g、乌梅10 g、五味子10 g、诃子6 g、黄精15 g、百合15 g、石菖蒲6 g、益智仁10 g，随证加减），并根据患儿病情的变化辅以清热通窍之药和化瘀通窍之药。向希雄教授认为，小儿上气道咳嗽综合征的病机为风痰恋肺，郁而化热，鼻窍不利，肺失宣降[15]。此病与风、痰、瘀有关，病位在鼻、咽、喉、肺，治疗上应以清热化痰、调理肺气、通窍利咽为主。他常采用自拟的通鼻止咳方加减（方剂组成是：苦杏仁10 g、紫苏叶10 g、黄芩10 g、苍耳子10 g、辛夷10 g、前胡 10 g、枳壳 12 g、射干 10 g、川芎 10 g、木蝴蝶 6 g、炙枇杷叶10 g、白僵蚕10 g）对此病患儿进行治疗，疗效显著。

2.1.3 小儿呼吸道感染后咳嗽 李俊教授认为，小儿呼吸道感染后咳嗽虽然表现为风邪犯肺之征象，但其本质却是肺脾两虚，应从风、痰、虚论治，治疗原则为健脾化痰、宣肺止咳、培土生金[16]。他在临证时常用止嗽散、半夏厚朴汤为基本方，并随证加减，效果颇佳。李彩霞等[17]对66例呼吸道感染后咳嗽（阴虚肺热证）患儿进分组对比研究，用孟鲁司特钠对对照组患儿进行治疗，用加味泻白散+ 孟鲁司特钠对治疗组患儿进行治疗，治疗2 周后治疗组患儿治疗的总有效率（91.1%）明显高于对照组患儿（78.1%）。王静[18]将120 例呼吸道感染后咳嗽（气阴两虚证）患儿分为对照组和治疗组，用孟鲁司特钠咀嚼片对对照组患儿进行治疗，用益气养阴润肺方（方剂组成是：黄芪、太子参、北沙参、麦冬、炙百部、炙款冬花、炙紫菀）对治疗组患儿进行治疗，连续治疗10 d 后治疗组患儿治疗的总有效率（91.67%）明显高于对照组患儿（66.67%）。

2.2 辨证论治小儿慢性咳嗽

《景岳全书·咳嗽》中说：“内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也。”这说明，小儿慢性咳嗽的病位主要在肺，但其发病与五脏六腑均关系密切。各代医家常采用脏腑辨证与八纲辨证相结合的方法治疗小儿慢性咳嗽。在进行八纲辨证治疗时多从风、痰、虚等方面着手，在进行脏腑辨证治疗时则多从肺、脾、肝、肾等方面着手。潘璐[19]将安效先教授治疗小儿慢性咳嗽的经验总结如下：小儿慢性咳嗽的病机以风、热、 痰、瘀、虚为主，其中医证型主要是风伏肺络证、肺热久咳证、阴虚肺燥证、气阴两虚证和肺脾气虚证。对于风伏肺络证，应从疏风清肺、解痉止咳等方面着手进行治疗，基本方药为：炙麻黄、蝉蜕、杏仁、川贝母、黄芩、桑白皮、葶苈子、紫苏子、五味子、石菖蒲、仙鹤草、百部（在此方的基础上可加入防风、柴胡、地龙等疏风解痉之品）。对于肺热久咳证，应从清热宣肺、化痰止咳等方面着手进行治疗，常用的中药方剂为麻杏石甘汤合泻白散、苏葶丸、黛蛤散加减等。对于阴虚肺燥证，应从滋阴、润肺、止咳等方面着手进行治疗，常用的中药方剂为沙参麦冬汤加减。对于气阴两虚证，应从补肺益气、滋阴润燥等方面着手进行治疗，常用的中药方剂为人参五味子汤加减。对于肺脾气虚证，应从健脾补肺、培土生金等方面着手进行治疗，常用的中药方剂为生脉饮合玉屏风散加减。

王清等[20]总结了周常昆治疗小儿慢性咳嗽的“治咳六法”，即治肺、治脾、治肝、治痰、治便、治食。治肺为首要之法，治脾为固本之法，治肝为要着之法，治痰为通用之法，治便为变通之法，治食为兼用之法。蔡莹莹等[21]将朱珊教授治疗小儿慢性咳嗽的经验总结如下：朱珊将本病分为急性发作期和慢性缓解期。对于急性发作期小儿慢性咳嗽，重在治肺、肝；对于慢性缓解期小儿慢性咳嗽，重在治脾、肾。急性发作期小儿慢性咳嗽的基本病机是风痰阻络，病位主要在“肺、肝”，在治疗上应以“疏风、化痰”为要。朱珊将急性发作期小儿慢性咳嗽分为风寒束肺证、风热袭肺证、风痰阻肺证和肝风内动证。对于风寒束肺证，应以辛温解表、解表散寒之法进行治疗，常用的方剂为小青龙汤加减；对于风热袭肺证，应以疏风清热、宣肺化痰之法进行治疗，常用的方剂为麻杏石甘汤加减；对于风痰阻肺证，应以疏风化痰、宣肺止咳之法进行治疗，常用的方剂为小青龙汤合二陈汤加减；对于肝风内动证，在清泻肺热的基础上可加用青黛、钩藤、蝉蜕、僵蚕等以除肝热，加用白芍以敛肝缓急。朱珊将缓解期小儿慢性咳嗽分为肺脾气虚证和肺肾阴虚证。对于肺脾气虚证，应以健脾益气、补肺固表之法进行治疗，常用的方剂为玉屏风散与六君子汤加减。对于肺肾阴虚证，应以养阴清热、补益肺肾之法进行治疗，常用的方剂为麦味地黄丸加减。

成淑凤[22]从肺、脾、肾三脏论治小儿慢性咳嗽。她在从肺论治此病时将其分为肺气郁闭证、邪伤肺阴证和肺气虚弱证；在从脾论治此病时将其分为脾困久咳证和脾虚久咳证；在从肾论治此病时将其分为肾阴虚久咳证和肾气虚久咳证。她针对不同证型的小儿慢性咳嗽采取不同的方药进行辨证论治，取得了良好的效果。秦艳虹[23]在临证时发现，小儿慢性咳嗽以痰湿蕴肺证为多见，她认为痰不仅是该病的病理产物，也是咳嗽缠绵日久的病理因素。她以温肺化痰、宣肺止咳为主要原则用自拟的麻杏二三汤（方剂组成是：炙麻黄、杏仁、陈皮、姜半夏、紫苏子、炒莱菔子、炒芥子、桔梗、细辛、炙甘草，随证加用活血化瘀类中药及虫类药）治疗小儿慢性咳嗽（痰湿蕴肺证），疗效显著。姚燕琴[24]将100 例肝火犯肺型慢性咳嗽患儿随机分为对照组和观察组，用盐酸氨溴索颗粒（用量为1.2 ～1.6 mg/kg·d）对对照组患儿进行治疗，用盐酸氨溴索颗粒联合自拟的中药方剂（方剂组成是：柴胡、芍药、枳实、炙甘草、栀子各6 g，半夏、瓜蒌、紫苏叶各12 g，厚朴9 g，桔梗、木香、僵蚕各8 g，茯苓30 g、玄参10 g、浙贝母4 g）对观察组患儿进行治疗，治疗1 周后观察组患儿治疗的总有效率（96%）明显高于对照组患儿（82%）。邱宏[25]将80例肺热阴虚型慢性咳嗽患儿随机分为治疗组和对照组，用罗红霉素（用量是5 mg/kg，Bid）对对照组患儿进行治疗，用参芪白术散合泻白散加减（方剂组成是：太子参 6 g、黄芪 6 g、白术 6 g、桑白皮 5 g、地骨皮3 g、旋覆花（包煎）6 g、薏苡仁15 g、葶苈子10 g、地龙 5 g、五味子6 g、紫菀 5 g、仙鹤草 3 g、甘草3 g）对治疗组患儿进行治疗，治疗4 周后治疗组患儿治疗的总有效率（92.5%）明显高于对照组患儿（70%）。

3 小结

近年来，中医采用辨病论治法、辨证论治法等治疗小儿慢性咳嗽，取得了较好的效果。中医强调整体观念，在治疗肺部疾病的同时还能兼顾其他脏腑疾病的治疗，这对于西医来说是一大优势。但中医在治疗小儿慢性咳嗽时的临床辨证分型及疗效评价标准尚未统一，且各医家所用的自拟方较多，临床上推广起来有一定的难度。结合中西医两方面的优势治疗小儿慢性咳嗽能取长补短，达到更好的治疗目的。