郭洪渠综述 沈 红审校
正常压力性脑积水(normal pressure hydrocephalus,NPH)是一种特殊类型的交通性脑积水,主要表现为步态障碍、认知障碍和尿失禁“三联征”;影像学检查主要表现为脑室扩大,Evan's 指数>0.3,侧裂池增宽,部分病人脑室旁白质可见低密度影;脑脊液压力测定在70~200 mmH2O的一组临床综合征。
NPH 临床分为两类:一类是继发性NPH(secondary normal pressure hydrocephalus,sNPH),常继发于有明确发病原因的颅脑损伤、高血压性脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等;第二类是特发性NPH(idiopathic normal pressure hydrocephalus,iNPH),无明确的病因,多发于成年人。
iNPH 的病理机制目前仍未阐明。目前较为公认的发病机制是脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)搏动性减弱和蛛网膜颗粒功能受损,影响CSF 的循环和吸收,导致CSF 吸收减少,进而导致脑室扩大,相应脑白质区域水肿、脑血流减少、代谢障碍而产生一系列临床症状。但最近相关研究表明该疾病可能是由遗传因素、脑血管病危险因素和CSF 动力障碍等共同作用的结果[1]。
目前,我国缺乏iNPH 的流行病学研究。Martín-Láez 等[2]一项基于医院的调查认为iNPH 的全球患病率为21.9/100 000,而在65 岁以上的人群中可能更高,在60 岁以上的人群中随机抽样,粗略计算患病率为1.3%(95%CI:0.96~1.71)。
随着临床对iNPH诊疗水平的提高,已经证实外科治疗是iNPH的有效治疗措施,早期手术可明显改善病人的病情及预后。所以,一旦诊断为iNPH,经充分评估符合临床诊断,应尽早手术治疗。一般认为,iNPH的症状可通过手术排出多余的脑脊液而得到改善。本文就iNPH外科治疗的新进展进行综述。
1.1 脑室-腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt,VPS)由于VPS 操作简单,并发症发生率相对较低并且易于复查,目前是临床上公认的治疗交通性脑积水的首选方法。美国神经病学学会发布的一项预测iNPH 的分流效果的指南中显示96%的病人在分流术后有主观上的症状改善,83%的病人在分流术后6 个月步态测试试验有所改善[3]。该指南中给出的预测分流术效果成功的因素包括:升高的Ro、对乙酰唑胺导致脑血流有减少反应的(通过SPECT 测定)、对腰大池引流或腰椎穿刺(TT/Tap试验)有阳性反应。
1.1.1 分流装置选择 目前,分流装置的类型比较多,Miyake[4]将分流装置分为四代,推荐首选可调压阀,不仅是因为其优越的功效,而且也是从医疗经济的角度来看,理论上认为ProSA(第四代可调压抗虹吸伐)可用作第一线分流阀;另外,分流管理最重要的目标是控制颅内压,而不是控制分流。我国2016年iNPH治疗专家共识也推荐可调压分流系统,其可根据病人临床症状及影像学表现进行体外调压,避免了再次手术;抗重力阀门在不影响治疗效果的前提下,可降低过度分流发生的概率,可能更适合体位经常变动的病人,但对于长期卧床的病人,简单牢靠的定压阀门也是选择。
1.1.2 分流阀压力设定 目前尚无定论。Farahmand等[5]进行一项随机双盲试验表明,与定压阀设置的12 cmH2O相比,可调压阀的压力设置从20 cmH2O逐渐减小到4 cmH2O,没有临床差异,而且可调压阀压力设置从12 cmH2O 降低到4 cmH2O 时,也没有观察到临床变化。我国专家共识建议依据分流手术前的腰椎穿刺术测得的压力下调10~30 mmH2O 为宜,后期需根据病人的临床表现、影像学变化等进行动态调节,以达到个体化治疗之目的。
1.2.3 并发症VPS 术后并发症发生率在30%~40%,例如硬膜下血肿、引流过度或不足、癫痫发作、感染和头痛、分流管赌塞、肠粘连梗阻、肠穿孔、膀胱损伤、腹腔假性囊肿,甚至分流管远端移位到脉管系统等[6]。
1.2 腰大池-腹腔分流术(lumboperitoneal shunt,LPS)在过去的半个世纪中,iNPH 的主要治疗方法是VPS,国际iNPH 指南中也将VPS 作为iNPH 的标准治疗方法,LPS 仅建议适用于先前存在癫痫发作或VPS有禁忌症的病人。可能是因为目前尚无确定的证据表明使用LPS治疗iNPH有效,而且许多分流系统的设计主要是用于VPS。然而在日本,却将LPS作为治疗iNPH 的首选,有些机构中LPS 占所有CSF分流手术的40%[7]。Kazui 等[8]进行随机对照研究结果显示LPS 后3、12 个月总体功能状态改善,LPS 对iNPH 病人有明确疗效,相对安全。LPS 的好处是避免了侵入颅内的操作,因此降低与VPS 相关的硬膜下血肿、脑组织穿刺损伤的风险,且手术效果与VPS相当,是一种不错的选择,但目前只有日本倾向于这种选择,尚需更多的研究支持。
1.3 脑室-胸腔分流术(ventriculo-pleural shunt,VPLS)1954 年Ransohoff 首次报道VPLS 治疗脑积水,总体成功率为65%,但是分流管堵塞及胸腔积液率较高。目前许多病例报告认为VPLS后胸腔积液、气胸、脓胸、过度引流和其他罕见但严重的并发症的发生率较高,因此限制了VPLS 使用。Craven 等[9]报道了一个单中心的VPLS 治疗脑积水及脑脊液动力学障碍的经验,结果显示中位生存期为14 个月,54.5%的病人需要重新调整或移除分流管,并发症发生率与VPS 相当,术后分流管的调整率为45.4%(成人VPS 后为32.5%);由于纳入的研究对象都是经过多次VPS失败或存在腹部手术禁忌症而不能行VPS的病情较复杂的病人,因此结果存在偏倚。虽然没有针对iNPH 的研究,但至少可以认为VPLS 可以作为行VPS禁忌的替代选择。
1.4 脑室-心房分流(ventriculoatrialshunt,VAS)VAS于1952年开始用于治疗脑积水,是将远端分流管经右侧颈内静脉送达右心房,与VPS一样存在感染、分流管阻塞和硬膜下出血等相关并发症。此外,VAS还存在如肺动脉高压和肺心病等相对较为严重的并发症,以及导管相关性感染所致心脏损伤、肾功能衰竭、亚急性心内膜炎、免疫复合物介导的肾炎,甚至导致终末期肾病[10],但这些发现主要在儿科人群中报道,在成人病人中的研究较少。心肺和肾脏并发症是与VAS相关的严重问题,但在iNPH病人中并不常见。与VPS 相比,VAS 病人发生分流阻塞以及需要再次手术调整的可能性较小。
1.5 其他分流手术 如逆行脑室静脉窦分流[11],以及脑室-胆囊分流[12],但目前临床上采用这些术式的病例并不多,而且也没有具体针对iNPH 的研究,其疗效与安全性也缺乏足够的数据支持。
历史上,L'Espinasse 在1910 年首次使用硬性膀胱镜对2 例脑积水婴儿进行侧脑室脉络丛电灼术,从而开创了神经外科应用神经内镜的先河。1922年,被誉为“神经内镜之父”的Dandy 应用神经内镜进行脉络丛切除术治疗先天性脑积水,并首次提出“脑室镜”的概念[13]。1923年,Mixter用硬质尿道镜治疗阻塞性脑积水,随着VPS的出现,对ETV的兴趣逐渐消失,但又随着现代硬性和柔性内窥镜的出现,对ETV的兴趣开始重新出现。
ETV 可以缓解iNPH 症状的机制尚不清楚。Gangemi 等[14]研究显示ETV 治疗阻梗阻性脑积水的成功率为88%,iNPH的成功率达到73.4%。Ishikawa[15]报道ETV 治疗iNPH 的成功率在21%~73%。Tasiou 等[16]报道ETV 治疗iNPH 的平均成功率高达61%,同时,并发症发生率和再手术率分别为4.86%和29.1%。ETV 治疗iNPH 有效而且并发症少。然而,并非所有iNPH 病人都能从ETV 中受益。Tasiou等[16]结果显示年龄超过80 岁的病人通常不适合ETV。需要合并症也非常重要,如脑部感染、损伤或出血以及其他导致其症状的神经或系统性疾病。有病理性凝血机制的病人不应考虑ETV,之前已经经过VPS 是 相 对 禁 忌 症[17]。Paidakakos 等[18]建 议 正 常或低腰部Rout 值(<15 mmHg/ml/min)但脑室高Rout值(>15 mmHg/ml/min)的病人应该选择ETV治疗,并且评估Rout可以对结果进行预测。
目前,EVT 尚未替代VPS 成为iNPH 治疗的首选,可能是因为缺乏高质量证据级别的研究支持,因此尚需要多中心临床研究进一步探索影响EVT疗效的相关因素,以进一步明确影响EVT 疗效的高质量证据,这将有助于ETV的临床应用。
iNPH目前越来越受到神经内外科重视,作为一种导致病人痴呆的可逆性原因,早期诊断治疗有助于病人生活质量的提高,虽然发病机制还不是很清楚,但外科治疗有效。
综上所述,iNPH的治疗方式需要根据病人的情况进行个体评估,要仔细衡量手术的成功率及可能对病人今后生命质量的改善,最终选择最合适的手术方式。VPS仍是临床首选,但若出现严重并发症、分流失败或腹部有禁忌症时,可以考虑VPLS或VAS以及其它可替代的分流手术。ETV 治疗iNPH 的报道越来越多,但由于当前研究证据的局限性,目前尚不能替代VPS 作为首选,还需要对这个主题进行更加有力的研究。