左侧侧脑室室管膜瘤术前合并颅内感染1例

康 剑 李维平 陈保东 陈 垒 刘悦琤

室管膜瘤是神经胶质细胞瘤中的一种，起源于室管膜细胞，WHO分级Ⅱ级，占神经上皮肿瘤的3%～9%。2017年7月深圳市第二人民医院收治1例左侧侧脑室室管膜瘤术前合并颅内感染，现报道如下。

1 病例资料

43 岁男，因突发意识模糊伴间断抽搐3 h 入院。入院体格检查：，体温39.7℃；烦躁不安，查体欠配合；双肺呼吸音粗；双侧瞳孔等大，直径为2.5 mm，对光反射迟钝；双侧鼻唇沟对称，颈项强直，肌张力高。急诊头颅CT示：左侧侧脑室占位，内有钙化灶，轻度脑积水（图1A）。入院后给予抗癫痫、镇静、降温治疗，维持生命体征平稳，经抽血化验及脑脊液检查考虑颅内感染。头颅MRI平扫+增强可见左侧侧脑室近孟氏孔区有一类圆形占位，大小25 mm×22 mm×30mm（图1B、1C）。结合CT考虑左侧侧脑室近孟氏孔区占位，室管膜瘤可能，不排除中枢神经细胞瘤。入院后，给予美罗培南、万古霉素积极抗感染、对症支持治疗，每天行腰椎穿刺术监测颅内压及脑脊液变化。根据血液和脑脊液检查结果，考虑为格兰染色阳性肺炎链球菌感染。入院7 d后，生命体征平稳，行脑室镜下左侧侧脑室占位取材活检术，并放置脑室外引流。术后病理检查示室管膜瘤可能（图1D）。根据药敏结果改用抗生素为哌拉西林他唑巴坦+万古霉素+氟康唑继续行抗感染治疗，联合抗感染2周后，感染症状未得到有效控制，遂拔出脑室外引流管，行腰大池外引流，鞘内注射万古霉素（20 mg，1次/d）2 周后，病情稳定，脑脊液检查结果示颅内感染得到控制，遂停用鞘内注射。距活检术4周后，再次全麻下行开颅手术切除左侧侧脑室病灶。术后病理考虑室管膜瘤。术后继续行万古霉素、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，腰大池外引流，术后第3天继续行鞘内注射万古霉素20 mg治疗3周后，感染指标正常，停用抗生素。术后3个月因大小便失禁、反应迟钝1个月余来院复查，MRI平扫+增强考虑脑积水（图1E），未见肿瘤复发，抽血化验及脑脊液检查未见异常，行脑室-腹腔分流术，术后1周KPS评分80分，嘱院外继续康复治疗。

2 讨论

室管膜瘤和颅内感染都属颅内常见病变，但该病人起病前无明显外伤史，无心内膜炎及中耳炎等颅内感染高危因素。病人突发起病，根据临床症状及检查结果考虑颅内感染。影像学检查可见病变位于左侧脑室近孟氏孔区，无多处转移，CT显示病灶有钙化，MRI增强扫描存在明显占位效应，且根据MRS显示的Cho峰、NAA峰及Cho/NAA比值较正常区域均升高，由此考虑存在肿瘤性病变。根据影像学表现及病变位置，考虑该肿瘤为室管膜瘤可能性较大，但不排除中枢神经细胞瘤，同时合并颅内感染。

在治疗过程中，我们首先控制病情，稳定生命体征，给予美罗培南、万古霉素等广谱抗生素控制颅内感染，每日行腰椎穿刺术监测颅内压变化，释放脑脊液促进脑脊液循环，同时行脑脊液、血液培养及药敏试验。根据基因检测结果，48 h确定病原菌，暂时行经验性抗感染治疗。入院1周后，病情稳定，生命体征平稳，脑室镜下活检术中可见脑室壁广泛附着白色絮状物沉淀，钳取少许肿瘤组织送病理检查，同时行透明隔造瘘，大量生理盐水冲洗脑室壁，术后留置脑室外引流，术后病理检查结果考虑室管膜瘤。术后2周根据脑室外引流管留置时间要求，拔出脑室外引流管减少感染可能性，行腰大池外引流，同时行万古霉素鞘内注射，术后4周感染症状得到控制，脑脊液检查正常。依据2017版中国神经外科重症感染专家共识，中枢性感染需使用抗生素4～8周，感染控制后需巩固治疗1～2周。活检术后4周，行开颅肿瘤切除术，术中脑室壁未见明显白色絮状沉淀物，肿瘤大小2.0 cm×2.0 cm×3.0 cm。切除肿瘤时，注意保护肿瘤后部丘纹静脉，术后根据病情调节抗生素应用，同时继续万古霉素鞘内注射，3周后连续3次脑脊液检查结果正常，未培养出细菌，停用抗生素及药物治疗。抽血化验及脑脊液检查未见异常，行脑室-腹腔分流术，术后1周KPS评分80分，嘱院外继续康复治疗。