经内镜胰管支架置入在预防ERCP术后胰腺炎高危患者中的临床应用

常志恒，党 彤*，陈 璐，孟宪梅，王觅柱，江振宇，汤泊夫

（1.包头医学院第二附属医院消化科，内蒙古 包头 014030；2.包头医学院，内蒙古 包头 014030）

近年来医疗技术不断发展，消化内镜技术也不断进步和更新，内镜逆行胰胆管造影即ERCP术被广泛应用于消化内科中，为临床诊治胆胰系统的主要手段，但ERCP术后易发生感染、PEP、穿孔及出血等并发症，其中PEP后果最严重且最易发生，资料称其发生率约为5～10%，对于高危患者而言发生率约为40%[1]，少数会向重症PEP进展，对生命安全产生威胁，ERCP术的使用也受到限制。因此临床十分关注如何将ERCP术后并发症最大限度减少，这也是ERCP术发展里程碑的重要内容。近年来临床研究PEP的重点从积极寻找危险因素转变为预防策略最优化方向，研究证实在ERCP术中经内镜置入胰管支架可将高危患者PEP发生率明显降低，预防效果甚好[2]。现选取患者99例，将术中经内镜胰管支架置入预防术后PEP的效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次纳入对象为包头医学院第二附属医院消化科2019年8月—2020年8月收治的需行ERCP术的PEP高危患者99例，纳入标准：女性、年龄＜45岁，术中插管难度大，血清胆红素与胆总管直径无明显异常，术中插管到胰管的次数不少于3次，术中开展胆道球囊扩张术，胰管内充盈造影剂，慢性复发性胰腺炎病史或既往PEP及急性胰腺炎病史，满足上述条件至少2项且高度怀疑Oddi括约肌功能障碍者即为ERCP术后PEP高危患者；知晓本研究并同意。排除标准：哺乳期或妊娠期女性；过敏体质者；术前确诊为PEP。我院伦理委员会批准实施本研究。PEP诊断标准如下：ERCP术后3 h与24 h分别检测血淀粉酶水平，结果比正常值3倍更高，持续24 h，且存在持续腹痛伴随症即可确诊。数字随机法分成两组，对照组48例，其中女30例，男18例，年龄为19～90岁，平均年龄为（64.70±7.8）岁；观察组51例，其中女28例，男23例，年龄为20～92岁，平均年龄为（63.27±8.5）岁。两组患者基础资料比较具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 方法

使用飞利浦数字胃肠造影X光机，电子十二指肠镜型号为Olympus TJF 260V，胰管支架型号为Cook 5Fr单猪尾型5 cm。内镜医师要求ERCP操作经验至少5年，术前禁食6～12 h，开展碘过敏试验。术前50 mg盐酸哌替啶、10 mg地西泮与20 mg东莨菪碱分别肌注，部分可开展全麻，静脉给予丙泊酚，结合实际调节用药剂量。静脉通路必须处于通畅状态，同时开展心电监护与吸氧处理，造影剂使用碘海醇。观察组术中将胰管支架经内镜置入，术后7 d内每天开展腹部透视检查，并常规禁食、补液及给予生长抑素等，对术后3 h及24 h血淀粉酶水平予以监测，统计两组术后PEP发生率。观察组术后若无并发症发生则可将支架拔除于1周内，若术后高淀粉酶血症发生则需降低至正常水平1周后方可拔除，若术后PERP反复发生则确保PEP症状减轻2周后再将支架拔除。

1.3 统计学方法

收集上述数据并用软件SPSS 21.0处理，计数资料表示方法为（n/%），组间比较应用卡方检验x2；计量资料表示方法为均数±标准差（±s），组间比较应用t检验，以P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组PEP发生率比较

对照组PEP共发生13例，发生率为27.1%；观察组发生2例，发生率为3.9%。两组发生率比较有统计学差异（P=0.001，x2=10.319）。

2.2 两组术后3 h及24 h血淀粉酶水平比较

①术后3 h：对照组为（224.49±85.6）U/L，观察组为（105.82±62.4）U/L，比较有统计学差异（P=0.000，t=7.916）。②术后24 h：对照组为（350.21±92.5）U/L，观察组为（1 0 0.6 8±8 2.1）U/L，比较有统计学差异（P=0.000，t=14.214）。

3 讨 论

作为当前临床诊治胆胰系统疾病的重要手段，ERCP仍属于微创手术，并发症不可避免。PEP为ERCP术后常见并发症，多数为轻症，但亦有少数会向重症发展，甚至发生多器官功能衰竭及胰腺坏死等，对患者生命安全威胁较大。目前普遍认为PEP发生关联于多种因素，其中操作者与患者自身因素均为PEP发生相关危险因素。患者自身因素中胰腺炎反复发作病史、女性、胆红素无异常、切除胆囊、胆管不扩张、梗阻性黄疸或胆总管结石合并存在等均为危险因素，而操作者相关因素包括插管难度大、切开小乳头或大胰管括约肌及括约肌测压等。目前临床关于PEP的药物预防主流药物的吲哚美辛直肠用药，机械预防包括经内镜置入胰管支架与鼻胰管引流术等，均可对胰管引流障碍予以改善。

本组结果表明对照组PEP发生率为27.1%，比观察组3.9%更高（P＜0.05）；观察组术后3 h及24 h血淀粉酶水平均低于对照组（P＜0.05），证实置入胰管支架可将PEP发生率降低，但尚未完全明确其作用机理。早期研究表明副乳头开放者一旦阻塞主乳头且存在替代性引流通道时PEP发生率更低，提示将胰管引流改善可有效减少PEP的发生。大量学者公认PEP发生的主要原因为乳头水肿阻碍胰液引流与Oddi括约肌痉挛，而胰管支架可促使胰液引流更加通畅，将酶和底物的反应减轻，故而可有效预防ERCP术后PEP，特别是对于存在高危因素的患者[3-5]。血淀粉酶为具有生物活性，PEP的发生发展离不开其作用，会引起胰腺自身消化，虽然临床并不使用血淀粉酶的水平高低来评判PEP的轻重程度，但仍将血淀粉酶作为评估疗效的主要指标。此外，ERCP术后患者较易出现腹痛症状，可能关联于术后胰腺周围有渗出物、胃肠道痉挛及肠管积气等，这也是PEP的常见症状之一，而研究表明经内镜置入胰管支架亦可将ERCP术后腹痛症状有效减轻，可能关联于置入支架后能将胰液有效引流，避免过多破坏胰腺组织，进而将炎症反应减轻。但经内镜置入胰管支架操作难度不低，特别是反复插管引起乳头水肿后更会增加置入胰管支架的难度。因此该术式对操作者技术水平要求较高，为确保研究结果的客观性与有效性，本组操作者均为ERCP操作经验不低于5年者。

综上所述，经内镜胰管支架置入可有效预防ERCP术后PEP高危患者发生PEP，有推广价值。