探讨无纸化病案管理的优势与建议

尹风英，施靖靖

（空军军医大学第一附属医院，陕西 西安 710032）

无纸化的病案管理工作可以表现出良好的应用效果，不仅安全性较高，同时记录的效率也相对较高，文章从这一点出发，分析了无纸化病案管理的优势，以及后续应用的策略。

1 纸质病案管理的问题

在传统的病案管理中，纸张是病案的主要载体，但纸质病案在保管和日常管理中存在着许多问题。随着住院人数逐年减增加，纸质病案打印的需求量越来越大，纸质病案投入成本高、存储风险大等问题日益突出，制约了大型医院现代日常管理的健康快速发展。纸质病案总量的快速增长，将使仓库变得稀缺；在存储的过程中，很容易出现常见的蛀虫、霉菌等现象。污染发生后，病案难以识别，给医院造成了无法弥补的损失，在病案的检索和审核上也造成了非常严重的影响。在这个网络信息时代，发展电子病案显然迫在眉睫。电子病案的实施，是对病案日常管理的重大变革。实施电子病案的过程中，必须由计算机技术设计工程师和从事病案管理工作的人员，在相关部门的共同努力下组织开展各项工作，建立无纸化病案日常管理系统，实现各种签名、认证、质量控制、结果保存，传输信息存档等。

2 无纸化病案功能

2.1 权限等级划分明确

在电子病案管理模式工作站的构建中，根据用户的角色制定不同的管理权限，提供不同的功能，例如应用软件的基本功能以及与患者治疗相关信息的访问。如果在特定情况下，可以在指定日期向该人授予临时授权。

2.2 方便医疗信息的调阅

通过计算机，可以快速核实治疗患者的医生以及患者的基本信息、检查报告等。电子病案系统具有数据比较、编写程序等功能。

2.3 患者信息共享

门诊的医生和住院医生可以通过电子住院病案系统来实现及时处理并充分掌握患者的医疗信息内容，包括每个门诊患者信息和住院病人信息，方便医生及时处理与患者进行临床诊断，可以有效减少患者重复检查和降低检查的费用。

2.4 规范病案书写质量

在电子病案数据系统的使用过程中，可以使用三级检查，完整的在线病种控制和自动质量控制等几种方法来提高病案书写质量，以减少住院病案书写中致命缺陷的发生。也有助于减少医疗诉讼纠纷的再次发生。在使用电子病案时，智能系统将指导或提示主治医生最终完成病案数据中的每个项目，从而可以更合理有序地完成病案书写。

2.5 记录信息修改情况

电子病案数据该系统具有独特的功能，例如结构化存储，使用模板输入和跟踪保留。在及时补充和检索病案后，将保留痕迹。此外，还具有时间戳记的基本功能，以确保医院中患者病案内容的真实性和安全性，保护患者和医院的隐私。

3 无纸化病案管理

电子病案系统在医院医疗服务信息系统中占据核心位置。在持续的实施过程中，应将应用程序系统集成到另一个系统中。由于许多系统模块通常都有多个开发部门，因此集成起来比较困难，可以通过改善无纸化病案管理的基本功能来集成。记录可以在经过签名、标识符处理之后进行存档，并且在整理和存储其信息内容时，应严格执行彼此的业务流程，特别是在亲笔签名的过程中，电子亲笔签名代替了手写文字亲笔签名。电子住院病案与传统纸质病案不同，为了确保电子病案的严谨性，患者等复印病案资料时需要在印好的病案上加盖证明印章，以证明病案的准确性。在无纸化病案快速发展的过程中，医务人员和患者需要对电子病案有更深入的了解，以提高无纸化病案的整体质量，强化监管，以促进无纸化病案的发展，改善电子病案的无纸化管理质量。

4 无纸化病案的实施效果

4.1 节约成本

传统的纸质病案的日常管理需要大量的人力、设备和存储空间。自从医院逐步实行了一些无纸化、电子化的病案管理模式以来，节省了大量的成本和人力，大大减少了病案的存储空间和维护费用，同时用电子病案代替纸质病案已经成为医院管理的重要手段对医院管理有重要影响，节约投资成本。

4.2 简化病案室的日常工作

目前，我院患者的病案通过引进的病案缩微数码一体化技术，将纸质病案制作形成缩微数码病案，病案室工作人员只需要在病案缩微数码管理系统进行查询浏览打印。与缩微数码病案并存的纸质病案的日常管理相对复杂，需要花费大量时间和精力进行分类和查找。无纸化病案管理可以节省更多的时间和精力，应致力于病案和质量控制，对病案进行无纸化管理，有利于病案室的管理。

4.3 便于检索、传递

医院医务人员可以使用搜索目录快速检索患者的病案，这有利于医务人员积累临床研究的实践经验。根据患者的病情，电子病案可以提供完整便捷的方式来初步了解患者的病情并快速确定医疗保险报销费用；对于在地方的门诊接受治疗的患者，电子病案可以提供超长的咨询和医疗保健活动。

4.4 增加病案安全性及法律效力

在存储电子病案时，电子病案归档后，便会通过签名授权证书，时间戳可以更连续，更有效地控制病案的修改。住院电子病案的数字签名按照电子签名法律相关规定，可以保证电子医疗记录的安全性，稳定性和合法性。

4.5 电子病案与纸质病案共存

电子病案的应用越来越广泛，纸质病案的总数也在逐渐增加。目前，我院还处于电子病案，纸质住院病案等共存阶段。在很短的时间内，根本无法使电子病案取代纸质病案，但是也可以实现多介质存储，使电子病案和纸质病案并存，从而充分发挥各自作用。在互联网信息时代，大型医院的管理已逐渐转变为网络管理模式。病案的无纸化管理是现代医院病案管理的趋势。利用其他电子病案的优点，逐渐减少了纸质病案的使用。病案的日常管理使医院的病案管理工作进入了一个新的阶段。在此期间，对病案室的工作人员提出了更高的要求，要求具备概率统计，基础医学领域的能力，包括计算机和法律知识等 。因此，建立一支具有较高素质的病案管理团队，对提高我院病案无纸化管理水平具有重要意义。

网络信息化时代环境下，病案管理工作也逐渐朝向信息化方向发展，无纸化病案管理工作是现代医院管理发展的趋势所在，这样的条件下要优化病案管理流程，提高病案管理水平，降低管理成本。