强化新冠肺炎康复者恢复期血浆捐献照护的策略及其意义

唐宗生

自2019年12月，在我国湖北省武汉市发现第一例新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）患者，到目前为止，已经涉及全球多数国家。由于该疾病潜伏期长、无症状感染者也可能成为传染源，使得对疾病的防控带来巨大的困难，疑似、确诊、危重症、死亡报告病例不断增加，疫情事态严峻，该疾病目前尚无特效治疗方法。尽管疫苗免疫是防控病毒感染最有效的措施，但由于目前还没有专门针对新型冠状病毒的疫苗，临床上对新冠肺炎无特效治疗，目前以抗病毒治疗为主，如α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔等，但未观察到明显的治疗效果。有证据显示采用新冠肺炎康复者恢复期血浆（以下简称恢复期血浆）治疗有一定临床效果。恢复期血浆治疗可使危重症患者减轻症状，提高治愈率，降低病亡率。由于恢复期血浆采集需要应用血细胞分离机，采集管控方面也不同于普通献血流程，且涉及到捐献者复杂的心理。因此笔者拟对捐献者在采集流程中的生理、心理的照护和隐私保护策略的研究进展进行综述，以提高恢复期血浆采集成功率。

1 激发新冠肺炎康复者捐献恢复期血浆的意愿

1.1 提高大众对恢复期血浆无偿捐献的意识：尽管我国血液采集总量和无偿献血总量稳步增长，但我国的捐献率仍然很低，超过60%的捐献者是第一次捐献[1]。由于公众对献血普遍缺乏足够的认识，加上严格的献血者选择标准、较长的捐献间隔、较小的捐献群体进一步限制了血液供应。为了确保充足和安全的恢复期血浆供应，满足临床对重症治疗需求，迫切需要加强与提高我国大众对恢复期血浆无偿捐献的意识。除城市常住居民外，还应包括教育和激励往来于城市与农村的进城务工者，以及农村的常住居民，从而消除社会大众对恢复期血浆采集的恐惧心理与歧视行为。一般来说，人们对献血知识获取程度与性别、受教育程度和既往的献血史有一定的关系[2]。因此可以通过媒体广泛宣传与动员，将恢复期血浆捐献重要性及意义广而告之，并告知恢复期血浆捐献意愿者在捐献前会充分检查与评估捐献者，整个捐献流程无损个人健康，仅需要一点勇气。除宣传献血无损健康外，也要告知无偿献血享有的权利，以及献血对健康的益处。有研究表明，心理咨询也有助于改善献血行为，因为持续的无偿献血咨询服务，能够使人们获得更多的献血知识，显著提高献血意愿和自我认同感[3]。总之，对公众献血教育、当血液短缺时定期提示献血者献血、以及工作人员的友好态度都有可能激励献血者，从而消除献血障碍[4]。卫生保健工作者、血站和医院应更新知识和方法，建立捐献者心理咨询服务，并使服务更容易获得，以吸引献血者[5]。另外，有研究表明，献血者（与非献血者相比）更有可能从事其他亲社会行为，即捐款、志愿服务和参与公益集体活动，而所有亲社会行为之间可以发生转换，血站需要了解并利用这些活动进行献血者招募[6]，通过了解新冠肺炎康复者这些亲社会的行为，可以从中筛选出可能的恢复期血浆捐献者。

1.2 临床一线的提前动员与心理的照护：由于恢复期血浆资源宝贵，除社会通过各种媒体广泛动员外，原则上建议由定点救治医院组织动员符合条件的康复者自愿无偿捐献血浆。临床一线的医务工作者对于动员出院后身体可能符合恢复期血浆捐献的康复者有不可替代的作用和意义。主要原因是：康复者往往对自己的病情及愈后缺乏了解，导致其出院后献血意愿低、或者犹豫不决的情况发生。因此，在患者救治期间进行提前宣教工作，对有意愿的患者由治疗专家组提前评估并予以一定的面对面心理辅导，消除其心理上的负担。面对面的个人接触是患者最喜欢的沟通渠道。研究显示，面对面的口头交流对献血服务意识和献血意愿有较强的影响，为吸引潜在的献血者提供了新的途径[7]。尽管医生与每个献血者和公共卫生行动有着特殊的关系，但目前医生并不包括在献血推广链中。然而研究显示医生与患者的讨论可以是一个有效的促进献血的工具，因为绝大多数患者希望从医生那里得到何时何地可以献血的信息，医生与患者交流可以鼓励他们献血，从而显著增加潜在献血者的数量[8]。临床一线所做工作将有助于减少后期相关人员宣传、动员的工作量，提高恢复期血浆捐献率和成功率，以保障恢复期血浆尽快用于临床危重症、重症新冠肺炎患者的治疗。因此在新冠肺炎患者出院前，医务人员能够主动介入恢复期血浆无偿捐献宣传和动员工作，积极评估患者愈后，并做好患者心理抚慰对于康复者恢复期血浆成功捐献有着不可替代的作用和积极意义。

1.3 恢复期血浆捐献者家属的理解与支持：尽管恢复期血浆捐献者有一份爱心和有回报社会的心愿，但有时候不得不顾及到家人的担心与顾虑。因此，作为血站必须考虑到新冠肺炎康复者可能因家人的不理解和强烈反对，从而放弃捐献的情况发生。如果这种情况发生在捐献的过程中，势必造成国家人力和物力的损失，也会引起不良的社会效果和社会观看度。因此，为有效保障血浆捐献的成功率，要充分考虑捐献者家庭的实际情况及对捐献工作的认知与理解程度，必要时对其家属进行宣教工作，积极争取捐献者家属的同意与支持，使得恢复期血浆捐献者放开思想包袱，更加坚定地实现自己的心愿。

1.4 恢复期血浆捐献者所在社区或单位的鼓励与支持：新冠病毒肺炎患者本是容易感染身患基础疾病、免疫力低下的人群[9]，加上献血可能造成身体上一过性不适，故恢复期血浆捐献者捐献血浆后，应适当休息和补充营养。因此，我们提倡血浆捐献者所在社区或单位能够及时慰问和给予适当时限的休假。同时给予血浆捐献者一定的表扬与鼓励，以弘扬社会正能量。献血是一种积极的行为，关于献血的认知是文化构建的，参与者在社会中获得的知识会与他们的生活经历联系起来，除了帮助他人之外，这些人还应感受到社会和道德上的回报[10]。

2 恢复期血浆捐献者在采集流程的照护与隐私保护

2.1 献血地点的选择：建议恢复期血浆捐献工作在新冠肺炎定点收治医院完成，可以设立专门或临时的恢复期血浆献血屋。这样做的主要原因是：恢复期血浆捐献者不同于普通献血者，身体刚刚恢复，献血可能造成潜在的影响；同时为便于专家组对捐献者全面评估，制定采集流程突发情况抢救；由于多种未知因素发生的“新冠肺炎康复者”病毒核酸检测可能转阳情况，因此，有必要由医院对采集流程进行评估，并对采集后医疗废弃物的处理进行管控。

2.2 恢复期血浆捐献者知情同意和隐私保护：知情同意是血站与献血者之间建立的责任与义务的重要组成部分，它确定了必须具备的基本要素，并确保这种知情同意得到有效执行[11]。除常规的知情同意外，还应在整个流程中注意保护捐献者的个人隐私。因为恢复期血浆采集流程不同于一般的全血捐献，作为血站应提前告知捐献者：是自行到献血点，还是派车；如需要接送时，是选普通车辆还是120急救车，因为出发前、采集时、采集后可能有媒体跟踪采访以及群众围观，要告知捐献者是否需要全流程封闭管理、是否愿意接受媒体的采访。另外，对采集流程、采集量及采集过程可能产生的不适与处理越早告知越好。可以做成书面的或电子版的知情同意书提前发给捐献者，让其有充分心理准备，并可节约现场征询时间。也可避免因捐献者临时对采集流程不认可或不满足心理预期而放弃捐献，造成人力物力的浪费，并对献血工作产生负面效应。另外，在签署知情同意书前，应充分鼓励捐献者自我决定。有血液中心研究表明，介入“自我决定论”增强献血者捐献的内在动机，从而增加未来捐献的可能性[12]。另外，知情同意和隐私保护策略中应充分考虑与尊重捐献者宗教、信仰及民族习惯等因素。血站工作人员在筛选过程中，应考虑不同种族者捐献原因的不同，而采取不同的隐私保护策略，从而保留和提高不同种族的捐赠频率[13]。

2.3 采集前照护：害怕献血、穿刺和晕倒是献血成功的障碍，因此详细说明有关采集程序的信息可消除捐献者累积的恐惧和误解[14]。特别要指出的是，对针头的恐惧在接受治疗的病人中很常见，应更多地注意减轻这类高危人群恐惧，并采取干预措施[15]。恢复期血浆采集是用血细胞分离机通过离心的方式采集分离出血浆，由于机器型号或耗材的不同，会涉及到单针或双针采集，尽管双针采集能够缩短采集流程，减缓血流对心血管的冲击力，但也会加剧捐献者对针头的恐惧。在采集前医生可以通过谈话或打开电视的方式分散捐献者注意力、平缓稳定其情绪与压力，最终消除献血恐惧。另外，采集前询问捐献者是否要拉上窗帘、采前是否有重要电话要拨打、是否要上卫生间以及将空调调整到适宜温度和坐椅调到最佳的舒适度等一些人文关爱。

2.4 采集中照护：不同于全血，恢复期血浆采集需要一定体外循环血量，采集时间也相对较长。采血小组必须承担起与献血相关的所有并发症的管理责任[16]。尤其关注采集过程中或采集后发生血管迷走神经反应（VVRs）。VVRs对于血液中心或血站来说是非常重要的，因为它会对血液收集的完成数量、献血的安全性以及献血者的再召回产生负面影响。近年来，随着多种风险因素的发现，对VVRs的认识和预防取得了显著进展，越来越多的生理和心理预防干预措施可以减少即时和延迟的VVRs已经被报道，然而在减少或预防VVRs干预措施的实施中缺乏方法上的一致性，这意味着有效的VVR预防策略对从业者来说仍然是一个挑战[17]。采血小组的医护人员要即时观察并询问捐献者有无不适，如：是否有心慌、气短、胸闷、头晕、眼花等。询问捐献者有什么需求，如：口渴、冷热、是否需要拨打电话等。

2.5 采集后照护：由于VVRs在血液采集后仍然可能发生，恢复期血浆采血小组在完成血浆采集后，仍需防范捐献者发生VVRs。血管迷走神经反应是一个多因素的过程，主要由体重、年龄、首次捐献者状态和总血容量决定，通过遵循一些友好、可靠的做法和确保严格的献血前筛查程序，献血可以变得更加安全[18]。恢复期血浆采集时，所用的采集耗材会滞留一部分血液无法回输，同时采集血浆后捐献者外周血中部分蛋白也会丢失。血站可以考虑对那些缺铁风险最大的人群进行有针对性的补充，提供个性化的献血间隔和饮食建议[19]。另外，采血小组在完成采集后应及时提供点心、牛奶给捐献者，保证其充分休息后，再发放证书，献血证、感谢信及纪念品。捐献者离开时可按事先约定选择自行离开或专人专车护送方式。

2.6 加强献血者档案的管理：新冠肺炎康复者档案涉及其基本信息、住院治疗信息及采集、检测信息。血站应尊重和加强保护献血者的隐私权。献血组织者在筛选献血者的过程中要时刻注意个人隐私的重要性，加强献血前的辅导，同时提高对献血者献血后辅导及跟进的重要性的认识[20]。加强献血者的档案管理，才能建立献血者与血站之间的平等互信关系。只有做好献血者档案的管理，才能保障安全献血的正常进行和对血站的管理[21]。建立健全献血者原始档案，有针对性地加强献血者档案的管理对深入开展无偿献血活动具有重要的推动作用[22]。

3 对捐献者回访 目前，恢复期血浆采集时间跨度较短、采集人次少，血浆采集对捐献者身体到底有什么实质影响还需要一定量的数据积累和研究。血站有必要对捐献者进行电话回访，条件允许可对捐献者再次进行体检和相关指标的检测。如有必要可成立专家组对捐献者再次评估，以确认血浆捐献对捐献者有无影响，以作后期恢复期血浆采集的参考和研究。

4 结语 从免疫学角度来说，恢复期血浆中可产生针对2019-nCoV（SARS-CoV-2）特异性抗体，因此将恢复期血浆输注给新冠肺炎患者，输入血浆中的抗体能够中和患者病毒抗原，最终降低患者体内病毒抗原滴度。恢复期血浆也曾多次成功应用于多种急性病毒传染性疾病，如SARS、埃博拉、甲型H1N1流感、拉沙热等[23-25]。2009年甲型H1N1流感大流行期间, 输注恢复者血浆的患者的死亡率显著降低[26]。现存的利用血细胞分离机采集血浆技术上成熟也有利于该方法的实施。使用连续流动式血细胞分离机采集恢复期血浆安全可靠，整个采集过程不会对其心血管系统和血液学产生影响。然而，不同于常规献血，恢复期血浆采集是一个系统工程，涉及到捐献者个人、医院、血站、家庭和社会的多方面的联合作用。为保障血浆捐献的成功率，在采集流程中，需要医院专家的专业评估、医护人员的提前动员、血站精心的采集准备与流程管控以及家庭、集体、社会的关爱等。在流程上要严格标准，但不能让捐献者感到像病人一样被对待，也不能因为捐献血浆而造成捐献者隐私暴露。康复期血浆不同于普通血液捐献，要充分考虑个人出院后身体状况、宗教信仰因素以及社会、家庭认知情况、理解与接受程度等。其中尤其重要的是捐献者的身体状况，在没有达到理想状态时应延迟捐献。捐献者延迟献血模式是保障血液安全的重要手段，同时也保证了捐献者的安全，并有助于留住有积极性的献血者[27]。

总之，恢复期血浆捐献者需要得到应有的照护，其隐私权应得到充分尊重与保护。既要让捐献者能够积极、安全的捐献血浆，又不给捐献者带来任何影响。同时又要扩大宣传，提高捐献率。

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