肠内营养联合益生菌对中重度溃疡性结肠炎的疗效

庄 伟，董玉茹

炎症性肠病在临床上较为常见，以反复和缓解相交替、病情持续发展为特点，其中溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是临床最为常见的炎症性肠病之一，至今病因并不明确，主要与遗传及饮食、肠道菌群等环境因素有关[1]，临床并无特异性治疗方法。导致患者病情时常迁延、反复，治疗难度较大[2]。有研究发现，UC患者发病后，肠道内菌群会出现失衡的现象，及时补充益生菌能够调节菌群，改善病情[3]。中重度UC患者，病情较为严重，且因为病情迁延、反复等因素，营养状态普遍不佳[4]。肠内营养支持是一种典型的营养补充形式，作为一种特定的饮食配方已被证实在克罗恩病治疗中具有一定的价值，但在中重度UC中的研究较少且疗效尚未评估。本研究通过探究肠内营养联合益生菌治疗中重度UC的效果，旨在为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015-01至2019-12武警海警总队医院收治的85例中重度UC患者，采用数字随机表法分为对照组(42例)和联合治疗组(43例)。对照组男23例，女19例；年龄21～67岁，平均(43.03±5.65)岁；病程1～8年，平均(3.95±0.64)年；中度25例，重度17例。联合治疗组男24例，女19例；年龄21～68岁，平均(44.08±5.72)岁；病程1～8年，平均(3.97±0.67)年；中度25例，重度18例。纳入标准：(1)符合《 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)》[5]制定的关于UC诊断标准，严重分级为中度和重度；(2)年龄≥18岁，精神和认知正常，可配合完成调查研究；(3)知晓本次研究情况，签署知情同意书。排除标准：(1)合并有严重感染，慢性消耗性疾病的患者；(2)心、肺、肝、肾功能障碍，影响疾病预后者；(3)胃肠道系统肿瘤疾病者；(4)妊娠期或哺乳期女性。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经武警海警总队医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 于入院后1～7 d静脉滴注常规剂量的抗生素控制肠道继发性感染，同时患者口服美沙拉嗪(黑龙江天宏药业股份有限公司 ，国药准字H20030251)，每次1.0 g， 3次/d。口服双歧三联活菌胶囊(上海上药信谊药厂有限公司 ，国药准字S10950032)，每次420 mg， 3次/d。4周为1个疗程，持续治疗1个疗程。

1.2.2 联合治疗组 在对照组治疗基础上采用肠内营养联合益生菌治疗。肠内营养:200 ml温开水，加入55.8g(6量匙)安素粉(安素，雅培公司产品)，搅拌至完全溶解，制成250 ml安素液，热量为1 kJ/ml， 3次/d。每罐400 g安素粉可调制250 ml的安素液7杯。遵照医师或营养师的嘱咐，当进行管饲时，滴速、用量和浓度必须根据患者的病情和耐受性而定，配制使用时，谨防污染。4周为1个疗程，持续治疗1个疗程。

1.3 观察指标及标准 两组分别于治疗前后取清晨空腹静脉血5 ml，3000 r/min离心，取上清液，保存于-30 ℃的冰箱中。 ALB和TP采用Beckman Coulter全自动生化分析仪溴甲酚绿法，HGB采用XE-5000全自动血液分析仪(希森美康医用电子有限公司)检测，均为配套试剂盒。检测两组血清内毒素(serum endomycin ET)、白细胞介素4(interleukin 4 ，IL-4)和外周血CD4+CD5+等指标水平。(1)比较两组临床近期疗效[6]。疗效判定：完全缓解，临床症状消失，结肠镜复查黏膜正常，停药或仅用维持量药物；好转，各项相关症状基本消失，结肠镜复查黏膜轻度炎性反应；无效，症状、内镜检查无改善，病情甚至加重。总有效率=(完全缓解+好转)/总数×100%。(2)比较两组营养状况， 包括体重指数(body mass index，BMI)、白蛋白(albumin，ALB)、血红蛋白(hemoglobin，HGB)、总蛋白(total protein，TP)等营养状况指标。(3)测量治疗前后患者的体重、身高情况，计算BMI=体重(kg)/身高(m)2。(4)比较两组血清内毒素(ET)、白细胞介素4(IL-4)和外周血CD4+CD5+等指标水平。

2 结 果

2.1 治疗总有效率比较 联合治疗组治疗后总有效率为93.02%，明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.2 营养状况比较 治疗前两组BMI、ALB、HGB和TP水平差异无统计学意义；治疗后两组营养状况均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；且联合治疗组BMI、ALB、HGB和TP水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.3 相关指标比较 在血清ET、IL-4和外周血CD4+CD5+水平方面，两组治疗前差异无统计学意义；两组治疗后均较治疗前改善，其中联合治疗组血清ET水平低于对照组，血清IL-4和外周血CD4+CD5+水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表2 两组溃疡性结肠炎患者治疗前后营养状况比较

表3 两组溃疡性结肠炎患者治疗前后相关指标比较

3 讨 论

UC是临床常见病和多发病，主要症状表现为黏液性脓血便、腹痛、腹泻等，严重者伴全身症状。中重度UC对患者健康的威胁较大，严重影响生存质量。胃肠疾病患者在遭受疾病的侵袭后，由于疾病的特殊性，对正常饮食会造成较大的影响，UC患者也最终导致营养不良[7]。益生菌已被广泛应用于UC的治疗中，但对中重度UC患者营养状况不良的改善效果不明显，所以仍需进一步寻找更为有效的干预手段。肠内营养治疗是一种典型的营养干预支持手段，主要在实施营养干预过程中，通过口或鼻喂养的方式补充身体所需营养元素[8]。本研究联合治疗组采用益生菌联合肠内营养治疗，治疗总有效率为93.02%，显著高于对照组的76.19%，说明肠内营养联合益生菌治疗中重度UC效果显著。通过喂养内营养粉剂(安素)，无需或较少需要消化，残渣少，容易被肠道吸收，使肠道得到充分休息，可明显缓解疾病症状，可促进病情恢复[9]。

UC病情具有反复性，临床至今并无确切的治疗手段。对中重度UC患者，由于机体能量消耗及蛋白质分解代谢增强，肠道黏膜受到的损伤也会增加，易导致食欲下降，营养物质及能量代谢摄入缺乏，消化道功能出现障碍，体质量和蛋白质等指标下降，机体对治疗的耐受性降低，不利于疾病的恢复[10]。王凤纤等[11]指出，肠内营养支持对中重度UC患者营养状态的改善有积极的意义。邵晓晓等[12]也认为，应用肠内营养对中重度UC患者有治疗价值，是促进患者营养不良现象改善的关键。本研究结果发现，治疗后联合治疗组BMI、ALB、HGB和TP等指标水平均高于治疗前，也明显高于对照组，说明肠内营养联合益生菌治疗中重度UC，能够有利于营养状态的改善，与文献[12]报道一致。

目前认为，肠内营养治疗在诱导缓解UC方面有效性和安全性较高，能替代激素治疗，缓解疾病症状，降低复发率，但是目前确切的机制尚不明确。肠内营养制剂可能的作用机制主要有：(1)能够提供人体所需的营养物质，使患者的营养不良状态有所缓解，减轻机械性及化学性刺激，调节炎性反应，改善负氮平衡，促进病变肠道黏膜愈合；(2)通过肠内营养可以刺激消化液、胃肠道激素及酶类等分泌，增加内脏及黏膜的血流，促进胃肠道蠕动，有利于维护正常肠道微环境和菌群结构，避免细菌移位；(3)可以降低中重度UC患者的血清ET水平，且IL-4及外周血CD4+CD5+水平明显增加，有助于改善中重度UC患者的病情及免疫调节功能。本研究肠内营养联合益生菌治疗中重度UC后，患者的营养状态显著改善，分析原因可能是肠内营养治疗能够促进肠上皮黏膜的修复和愈合，抵抗促炎细胞因子从而加强肠道屏障功能，达到缓解临床症状的作用，对提高患者食欲也起到一定的帮助[13]。

免疫调节和应答异常在UC的发生和发展过程中扮演着重要的角色，是促进疾病发展的重要因子[14]。既往研究表明，UC患者外周血CD4+CD5+的表达与病情严重程度有密切的联系，对于中重度UC患者而言，CD4+CD5+的表达普遍保持在较低的状态[15]。因此，对于中重度UC患者的治疗评价，

应该重视对免疫调节和应答异常改善的评价。本研究发现，两组治疗前的血清ET、IL-4和外周血CD4+CD5+水平差异不显著，而治疗后联合治疗组不仅较治疗前改善，同时还明显优于对照组，提示肠内营养联合益生菌治疗中重度UC，相较于单纯益生菌干预，对血清ET表达的抑制作用更强，有利于提高血清IL-4和外周血CD4+CD5+水平。由此可以看出，肠内营养联合益生菌治疗中重度UC，可减轻ET血症，增加抗炎因子的释放。

综上所述，肠内营养联合益生菌治疗中重度UC疗效确切，可改善患者的营养状况，调节免疫功能，具有临床应用及推广价值。下一步将扩大样本进行多因素的研究。