林氏手法结合肌骨超声治疗产后骶髂关节错缝临床观察

刘桂平，冯文锋，麦方永

（广东省中西医结合医院康复科，广东 佛山 528200）

产后骶髂关节错缝是成年女性下腰痛的常见原因。治疗产后骶髂关节错缝方法包括手法治疗、关节松动疗法、小针刀治疗、中西药物治疗、理疗、痛点封闭注射等，其中手法治疗可迅速矫正骶髂关节错位，缓解临床症状，因此临床上多用手法治疗为主。林氏手法具有见效快、安全性高等特点，临床广泛用于产后骶髂关节错缝，但治疗效果往往受制于手法操作时定位及着力点。笔者在肌骨超声引导下定位行林氏理筋复位手法治疗产后骶髂关节错缝取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2018年1月至2019年1月广东省中西医结合医院康复科诊治患者，随机分成观察组与对照组各30例。观察组年龄22～38岁，平均（29.80±5.46）岁；病程25～78天，平均（50.35±13.47）天；血清CK（253±44.89）U/L，VAS评分（7.68±1.46）分。对照组年龄24～42岁，平均（31.35±5.58）岁；病程30～85天，平均（49.15±18.48）天；血清CK（252±37.16）U/L，VAS评分（7.43±1.32）分。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究获医院伦理委员会批准。

诊断标准：参照2012年颁布的中华中医药学会行业标准《中医整脊常见病证诊疗指南》。①有妊娠生育史；②临床表现为下腰部疼痛伴有患侧骶髂关节、臀部外上方疼痛、肌肉紧张，弯腰、翻身及患侧曲髋曲膝等活动时可引起症状加重，患侧下肢疼痛乏力，偶有下肢放射性疼痛、麻木感，自觉双下肢不等长，可伴有下腹部、会阴部不适及月经紊乱等盆腔脏器功能失调的表现；③患侧骶髂关节有明显压痛，两侧髂后上棘不等高，屈膝曲髋试验阳性，床边试验阳性，直腿抬高患侧受限并有骶部疼痛，骨盆分离试验阳性，下肢后伸试验及“4”字试验阳性，病情严重者可见脊柱代偿性侧弯、双下肢不等长等；④辅助检查骨盆正位X线检查提示患侧骶髂关节间隙不均、骨盆发生旋转即左右闭孔不对称等，CT检查可见骶髂关节面不对称。

纳入标准：①符合产后骶髂关节错缝的诊断标准；②依从性好；③签署知情同意书。

排除标准：①治疗部位有皮肤受损或感染；②伴有腰骶部其他严重疾病，如腰椎结核、强直性脊柱炎、骨质疏松症、腰椎真性滑脱；③合并有心脑血管、肝、肾等脏器严重器质性病变、恶性肿瘤、精神病；④剖腹产后不足半年；⑤不能完成全部临床观察。

2 治疗方法

观察组：用Philips iU Elite彩色多普勒超声诊断仪准确定位患病骶髂关节，并对病情严重程度做出相应的判断，同时在治疗前后均观察肌肉、韧带及骶髂关节位置的变化。结合临床症状，通过揉按、弹拨等手法，由轻到重放松腰骶部及双侧臀部肌肉3～5min，用林应强教授的特色正骨手法为主，患者俯卧，一人双手环抱患侧膝关节上方2cm，将患侧髂前上棘抬离床面，让患者头转向健侧，双手自然放松于体侧，治疗者以马步立于患者健侧，用一手掌根部紧贴吸定于患侧骶髂关节处，另一手叠加于上，垂直于骶髂关节面逐渐用力向下按压，不可突然使用暴力，当按压到阻力最大位置时，以巧力突然向前发力，力度控制在40～100kg范围内，可听到骶髂关节处发出“咔哒”声或感觉骶髂关节处发生位移，一次不成功可反复操作2～3次。然后仰卧位，嘱患者双踝关节交叉，术者一手压住双踝关节，一手以前臂压住双膝关节，术者以身体的重量缓慢向下压，遇到抵抗时再突发巧力向下用力压2～3次，再以放松手法结束，治疗10min以内。

对照组：用传统手法治疗。患者俯卧，施术者马步立于患者身侧，先以揉按、弹拨等手法放松健侧腰骶臀部肌肉，再放松患侧，然后施以复位手法：术者立于患者身侧，用左手按压紧贴住对侧骶髂关节处，右手握住与被按压的骶髂关节同侧的大腿中上部前方，缓慢用力将大腿向上抬起，双手反向用力，当阻力达到最大限度时，突然施以巧力，常可听到“咔嗒”复位声；再取侧卧位，上位下肢曲髋曲膝约90%，下位下肢伸直，术者立于患者对面，一手握稳固定肩部，另一手肘关节置于患者臀部，双手反向轻巧有节奏地来回搬推骶髂关节数次，逐渐加大搬推的幅度，将着力点调至骶髂关节处，当手下感觉有明显抵抗时，突发巧力搬推1次，可听到骶髂关节复位的弹响声。最后患者仰卧位，术者分别将患者下肢曲髋曲膝数次，以大腿按压至腹部为宜，然后突发巧力向下牵拉使下肢伸直，往返3～5次，治疗约20min。

两组均隔天治疗1次，共治疗7次。

3 观察指标

血清肌酸激酶（CK）检测，女性正常参考值为26～140U/L。用视觉模拟评分法（VAS）评估腰骶部疼痛情况。

4 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［1］。痊愈：腰骶部疼痛消失，行走活动正常。显效：腰骶部疼痛明显减轻，行走活动稍受影响。有效：腰骶部疼痛减轻，行走活动后可出现疼痛。无效：腰骶部疼痛无明显改善，影响行走活动。

用SPSS19.0软件进行统计学处理。计量资料用t检验，计数资料用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

5 治疗结果

两组治疗前后肌酸激酶指标见表1。

表1 两组治疗前后肌酸激酶指标比较 （u/L，±s）

表1 两组治疗前后肌酸激酶指标比较 （u/L，±s）

组别 例 治疗前 治疗后 t P观察组 30 253±44.89 67.85±28.07 15.64 0.00对照组 30 252±37.16 98.00±31.27 14.18 0.00 t 3.21 P 0.00

两组治疗前后VAS评分见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较 （分，x± s）

两组疗效比较见表3。

表3 两组疗效比较 例（%）

6 讨 论

产后骶髂关节错缝主要表现为产后腰骶部疼痛且疼痛向患侧臀部、下肢放散，患侧骶髂关节处有明显压痛。骶髂关节错缝属中医“痹证”、“骨错缝”、“筋出槽”等范畴。清代吴谦所写的《医宗金鉴· 正骨心法要旨》，书中记载“若脊筋陇起，骨缝必錯”，即如果在腰背部有筋肉软组织发生痉挛隆起，就必然会有相应的骨关节发生了错缝。病机主要是跌打损伤或其他外力作用致骨缝错位，骨缝周围脉络损伤，筋出于槽，瘀血集聚于骨缝周围，筋脉不通而疼痛。若腰骶关节错缝，疼痛难忍，则腰背屈伸活动受限，相应部位肌肉因保护性姿势而紧张痉挛。骶髂关节属微动关节，只有很小的关节活动范围，由髂骨的耳状面和骶骨及其周围的骨盆韧带联合组成，其关节面参差不齐，相互交错，故正常情况下骶髂关节相互紧密结合。孕妇在妊娠时一方面由于内分泌的影响骶髂关节周围韧带早已缓慢松弛，加上生产时胎儿对骨性产道的直接挤压，耻骨联合打开，在腹直肌与腹外斜肌等肌肉的强力收缩作用下，耻骨上附着点韧带受到过度牵拉，可直接导致骶髂关节错缝；另一方面，产后由于骨盆韧带松弛未完全恢复、气血虚弱、腰骶椎生理曲度未完全复原、长时间坐着弯腰哺乳、不注意保养而继续劳作，亦可导致骶髂关节错缝［2］。

产后骶髂关节错缝类属骶髂关节脱位或半脱位范畴，脱位发生后，一方面骶髂关节面、关节囊及其周围的肌肉软组织发生无菌性炎症反应，炎性因子渗出，导致肌肉软组织损伤；另一方面骶髂关节及其周围的韧带是组成骨盆的重要部位，而骨盆又承载着整个人的身体重量，一旦发生脱位，骨盆正常的解剖结构受到破坏，势必影响到整个骨盆的生物力学平衡，如不能及时复位，久而久之整个脊柱将出现代偿性侧弯。林应强教授作为岭南林氏正骨手法流派的创始人，通过五十多年的临床经验总结及不断创新，将生物力学、解剖学与林氏手法有机结合，逐渐形成了独树一帜的岭南林氏正骨手法。手法以“凶、猛、快、捷”著称［3］，以诊断明确、着力点准确为前提，爆发力强、快捷有力、取效迅速。但如果施术者临床经验不足，手下感觉欠缺，不能准确定位发力，则疗效会大打折扣。肌骨超声可实时、清楚观察肌肉骨胳等组织的动态变化，具有操作方便、无创伤、无辐射等特点［4］。McDonald等［5］学者首次将肌骨超声运用于临床，并指出其对骨关节及其周围软组织等疾病具有诊断作用。近年来肌骨超声被广泛运用于临床，可视化的介入治疗提高了治疗手段的安全性及治疗效果。申毅锋［6］通过超声引导下针刀松解术治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的解剖学研究表明，超声引导下能减少针刀对施术部位的神经、血管及软组织损伤，提高操作的安全性，并且在针刀直入病灶的准确度方面也高于非超声引导的针刀治疗组。李俊等［7］通过超声引导下神经阻滞用于锁骨骨折内固定手术的研究中发现，超声引导下行神经阻滞术的镇痛效果更佳，且安全性更好。布阿依夏木·艾比［8］通过比较肌骨超声与核磁共振（MRI）在创伤性浅表软组织损伤中的诊断价值，结果表明在肌肉、肌腱、韧带及总的检查效果方面肌骨超声与MRI的诊断价值相当，差异无统计学意义。肌骨超声因其分辨率高，不仅能实时动态观察骨关节及其周围软组织的解剖结构及病理变化，同时还能反馈治疗效果和对治疗后的病变部位进行再评估［9］。通过肌骨超声可清楚显示骶髂关节错缝及其周围软组织的情况，术者可通过肌骨超声所见，诊断骶髂关节错缝的类型，对病情做出合理的整体判断。在做手法治疗时，由于对骶髂关节错缝的类型及严重程度了然于胸，故能在发力时做到有的放矢，对力量的大小、方向与着力点掌控精准到位，可将错缝的骶髂关节准确复位。一旦复位成功，骨盆恢复正常的生物力学结构，炎性因子吸收消散、渗出停止，肌肉软组织损伤疼痛的恶性循环被阻断。

肌酸激酶又称肌酸磷酸激酶，在骨骼肌与心肌中含量最高、脑组织次之，在红细胞、平滑肌及肝脏等组织中有极少量存在［10］。肌酸激酶的血清含量水平在生理情况下受运动强度的影响最大，并且会随着运动强度的增加而升高，与运动强度成正比［11］。在病理情况下最常见于肌肉损伤与各种肌病，如针刺、拔罐、肌肉注射、手术等造成的肌肉损伤，横纹肌溶解症，进行性肌营养不良，多发性肌炎，持续肌肉痉挛等，均可使血清肌酸激酶含量显著升高。肌酸激酶作为骨胳肌肉软组织急性受损的指标，在产后骶髂关节错缝患者血清中有一定程度的升高。

林氏手法结合肌骨超声能有效地改善产后骶髂关节错缝临床症状。