改良外剥内扎术结合中药熏洗治疗环状混合痔临床观察

尹 强

（四川省绵阳市第三人民医院/四川省精神卫生中心，四川 绵阳 621000）

环状混合痔是指肛缘周围外痔突起成连接成环状，是混合痔非常严重的阶段。手术是治疗环状混合痔比较有效的方法，其中外剥内扎术是临床治疗混合痔较常用的手术方式之一［1］。环状混合痔以内痔脱出及外痔环状脱垂为主要表现，因其相邻外痔无明显分界，手术时切口设计难度较大，故用传统外剥内扎术治疗环状混合痔。这就可能出现术后肛门疼痛、水肿等并发症，影响术后伤口愈合、肛门功能恢复及患者的生活质量。笔者将传统外剥内扎术进行改良，术后配合中药熏洗治疗环状混合痔取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

共106例，均为2018年1月至2019年1月我院就诊的环状混合痔患者，随机分为观察组和对照组各53例。观察组男25例，女28例；年龄31～58岁，平均（41.33±7.66）岁；病程4～10年，平均（6.22±1.57）年；Ⅲ度20例，Ⅳ度33例。对照组男23例，女30例；年龄27～56岁，平均（42.14±6.95）岁；病程3～10年，平均（5.49±1.38）年；Ⅲ度25例，Ⅳ度28例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：参照中华医学会外科学分会结直肠肛口外科学组等制定《痔临床诊治指南（2006版）》［2］中混合痔诊断标准。

纳入标准：符合混合痔诊断标准且临床表现以环形脱出为主，18～65岁。

排除标准：月经期、妊娠期及哺乳期，既往肛周手术史；合并肛门狭窄、肛裂，拒绝中药治疗，合并严重基础疾病或近期接受抗凝等药物治疗。

2 治疗方法

对照组：用外剥内扎术联合1∶5000高锰酸钾液熏洗治疗。①患者取膀胱截石位，全身麻醉后，常规消毒会阴部及肛管后铺洞巾。②以食指或中指适当扩肛，扩肛完毕后以中弯钳夹并提起最突出外痔顶端，沿痔边缘做放射状切口至齿线处，以大弯钳钳夹内痔核基底部，以0号慕丝线于弯钳下结扎内痔基底部，剪去残端，保留0.5cm，同法处理其他点位混合痔。③检查无活动性出血后，肛内填塞凡士林油纱，塔纱加压后包扎固定，术毕。术后第1天开始以1∶5000高锰酸钾液3000mL熏洗，热气熏5min，温度适宜后清洗10min，1日2次。熏洗7天。

观察组：用改良外剥内扎术联合中药熏洗治疗。患者麻醉、消毒、扩肛及手术结束时止血、包扎步骤与对照组相同。手术过程：扩肛完毕后以中弯钳夹并提起最突出外痔顶端，沿痔边缘做放射状切口至齿线处，以大弯钳钳夹内痔核基底部，将7号丝线尾部对齐，以中圆针在大弯钳钳夹时中间处进针后拉出缝线，拉出双线后分别向痔核近端、远端结扎，形成分段缝扎，剪去残端，保留0.5cm。同法处理其他点位主要外痔。组织剪从两侧清理相邻切口见残留皮桥下静脉丛及结缔组织，以血管钳钳夹皮桥基底3～5s使皮肤对合，沿血管钳压痕横向切除上方外痔。修剪多余皮瓣以可无张力缝合为度，4-0可吸收横向整形对合缝合皮瓣、创面及肛管。缝合时注意将皮瓣固定于内括约肌上，缝线结扎时不宜过紧，防止过早脱落导致创缘分开及疼痛增加。术后第1天开始用苦参30g，蛇床子30g，地肤子30g，生黄柏30g，生大黄30g，石菖蒲30g，鱼腥草30g。水煎后热气熏5min，温度适宜后清洗10min，1日2次。熏洗7天。

3 观察指标

手术时间计时以麻醉效果满意后开始直至创面包扎结束。术中出血量以手术过程中使用无菌纱布的重量换算。住院时间从手术当天开始直至出院的天数。

术后疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS），评分越高表示疼痛程度越重。

术后肛缘水肿程度以《中医病证诊断疗效标准》进行评价［3］：0分为无水肿，1分为水肿面积小于等于0.5cm2，2分为水肿面积0.5～1.0cm2，3分为水肿面积1.0～2.0cm2，4分为水肿面积大于等于2cm2。肛门坠胀及术后出血采用Likert 4级评分法，得分越高表示症状越重［4］。

肛门坠胀：0分为无坠胀感，1分为轻度坠胀、他人提起后觉坠胀，2分为坠胀可耐受，3分为坠胀感严重影响生活。

术后出血：0分为无出血，1分为便血仅纸上带血，2分为术后便时滴血、可自止，3分为术后出血以喷血为主、需丝线缝扎止血。

4 疗效标准

治愈：症状消失，痔核消失。显效：症状改善，痔核明显缩小。有效：症状轻微，痔核略缩小。无效：临床症状及创面水肿未愈。

5 治疗结果

两组手术及住院情况比较见表1。

表1 两组手术及住院情况比较 （±s）

表1 两组手术及住院情况比较 （±s）

组别 例 手术时间（min） 术中出血（mL） 住院时间（d）对照组 53 25.45±4.53 27.45±7.83 8.53±2.31观察组 53 32.27±5.17 20.21±5.32 5.28±1.47 t 25.662 20.226 10.331 P 0.000 0.000 0.000

两组术后临床症状评分比较见表2。

表2 两组术后临床症状评分比较 （分，±s）

表2 两组术后临床症状评分比较 （分，±s）

组别 例 创面疼痛 便时出血 肛门坠胀 肛缘水肿对照组 53 5.34±0.73 2.48±0.65 2.78±0.83 1.96±0.76观察组 53 3.05±0.55 1.02±0.31 1.12±0.54 0.64±0.22 t 6.558 4.416 5.314 5.741 P 0.003 0.015 0.008 0.005

两组临床疗效比较见表3。

表3 两组临床疗效比较 例（%）

6 讨 论

环状混合痔属于混合痔发展过程中非常严重的阶段，因其黏膜及外痔结缔组织脱垂等属于不可逆变化，药物治疗无明显效果，故目前已以外科手术治疗为主。外剥内扎术属于肛肠科经典术式，其操作简单，可重复性强，对单个或多个界限清晰的混合痔治疗效果较好。临床发现，传统外剥内扎术操作过程可能因为单个痔核过大导致丝线结扎不稳，术后出血增加，或手术创面较大，皮下组织长期暴露导致患者术后疼痛加剧，或因患者脱垂症状严重，术后保留赘皮过多且患者肛门不自主收缩，局部组织液回流不畅导致残留赘皮水肿，而长久难消的水肿可能导致患者术后愈合时间延长，换药时间久及治疗费用增加等。若手术损伤组织较多，可能导致术后疼痛加剧或便意增强、次数增多等。结扎内痔时使用内痔分段缝扎，两端丝线分别对内痔近端及远端结扎，故减少手术切口，也保护了对应的神经组织，且缝扎的丝线加大了血管的压迫作用，可减少术后出血及内痔复发的几率。

环状混合痔患者因肛周脱垂症状严重，术后容易发生肛门坠胀、水肿、疼痛等并发症。中医认为其主要病机多为湿热滞留、气滞血瘀，血脉经络瘀阻。中药熏洗可改善局部组织微循环，促进创面愈合。黄柏、苦参清热燥湿，生大黄泻火解毒，活血化瘀消肿，鱼腥草清热解毒，蛇床子、地肤子燥湿、止痒。诸药合用，可清热解毒化瘀，消肿止痛止血。肛周局部通过熏洗法可借助热力使诸药药力直达病所，促进局部血运，降低痛觉神经兴奋，解除局部神经末梢压力，消除炎性水肿［5］。

改良外剥内扎术结合中药熏洗治疗环状混合痔可减少术中及术后出血，减轻术后疼痛、肛门坠胀及肛缘水肿程度。