循经按摩在脑卒中后康复应用的研究进展

顾皓 谢蕴慧 龚英 赵青 石国凤

据报道，全球每年约有3 300万人发生脑卒中，约640万人死于脑卒中[1-2]，是大多数西方国家第三大常见死亡原因，仅次于缺血性心脏病和癌症[3-4]，中国脑卒中每年发病率为150/10万，且正在以8.7%的速率递增[5]。近年来，随着现代医学的发展，脑卒中救治水平的提高，出现死亡率下降、致残率上升的现象[6]，其中50%～70%的患者遗留有不同程度的并发症及后遗症[7]，给家庭及社会带来沉重的负担。循经按摩是一种以中医经络学为基础，按中医经络学的三阴三阳经和任脉、督脉的走向，通过特定的推拿按摩手法，顺经或者逆经进行按摩的一种传统中医治疗方法，其可通过经络的传导，疏通经脉，调节脏腑气血，从而缓解肌肉痉挛状态。随着现代医疗技术的提高，针对脑卒中后患者的康复手段也在不断地更新和改进，其中中医传统医学发挥着其独特优势，而循经按摩作为中医的一种较为常见的手法，成为近年来康复学者所关注的热点。本文对循经按摩法在脑卒中后患者康复领域的应用情况进行综述，为脑卒中后患者实施循经按摩提供参考依据。

1 相关概念

1.1 脑卒中 脑卒中又名中风，是指急性脑局部血液循环障碍所致的神经功能缺损综合征，包括缺血型和出血型两种类型，是神经系统的多发病、常见病。脑卒中不仅具有发病率高、并发症多的特点，且致残率高、复发率高，是我国成年人致残和致死的首位原因，严重危害着人类的生命健康[5，8-9]。中医学认为，脑卒中是由于正气亏虚，阴阳失调，再加上情志、劳倦内伤和饮食等引起的气血上逆[10]，从而产生了痰、瘀、火、风，导致了血溢脑脉之外或脑脉痹阻，表现为口舌歪斜、半身不遂、偏身麻木、不语等。

1.2 循经按摩 循经按摩是以医学经络脏象学说为理论基础，对疾病进行辨证论治的一种中医外治方法，具有疏通经络、活血化瘀、改善循环的作用[11]。现代中医理论认为，按摩是一种科学的良性物理刺激。通过按摩手法产生的外力，可作用于人体体表的某一些特定的穴位及部位，然后外力可变成一种“能”，而这种“能”又可以转变为被身体识别的一种“信息”，从而激发人体经络系统，调节相应脏器的功能[12]。不仅如此，按摩还可减轻肌肉的紧张状态，使肌肉放松，软化僵硬的组织，同时使经脉疏通，气血循行正常，改善局部血液循环和神经营养状况，促使神经元功能的恢复[12]。《黄帝内经》指出：“病在筋、调之筋”，由此可看出人体是一个完整的统一体，其中经络是人体重要的身体组织，穴位是机体组织交汇的窗口。当机体经络得到梳理，全身经络相通后，循经按摩的刺激作用可以通过经络传导，调节脏腑气血，疏通经脉，改善机体“内结血瘀”的病理状态，从而减轻和延缓受损部位的病理损害，改善微循环，激活神经肌肉功能，促进神经传导功能恢复和神经再生，提高肌肉力量和肌肉协调性[13]。

2 循经按摩在脑卒中后患者康复中的应用现状

2.1 循经按摩在脑卒中后患者肢体功能中的康复应用 随着脑卒中救治水平的提高，死亡率下降、致残率上升这一现象不断引起社会及公众的注意。脑卒中后存活者常留有不同程度的功能障碍，以运动功能障碍最常见，其中运动障碍则会具体表现为患者偏瘫侧肢体的肌张力增高、肢体疼痛，甚至出现关节僵硬、关节挛缩等情况，这遗留的一系列后遗症严重影响了患者日常生活自理能力及运动功能，极大地降低了患者的生活质量，并且给家庭带来了沉重心理和经济负担。循经按摩作为一种传统中医疗法，可消除肌肉痉挛，提高患者运动功能，具有安全、无创、有效的优势，目前广泛运用于临床脑卒中患者的肢体康复。

2.1.1 循经按摩在脑卒中后患者上肢功能中的康复应用 上肢功能在日常活动中的作用十分重要，其中手功能约占全身功能的54%[14]，且有文献表明，约有96.4%的脑卒中后患者在发病3个月后，其手运动功能都不会恢复[15]，因此脑卒中后上肢功能恢复程度的高低决定了患者的生活质量。通过循经按摩，可促进患者肢体的血液循环，并且刺激神经功能，从而达到患者康复水平，预防骨骼、肌肉等发生废用性萎缩[16]。刘名君等[17]采取传统康复训练联合循经按摩治疗脑卒中后患者偏瘫侧肩关节半脱位，治疗组采用自动按摩器循手阳明经的走向进行循经按摩，其中力量250 Gf，锤击次数50次/s，振动频率50 Hz，治疗时间为10 min。循经按摩后配合一指禅点推法推揉手五里、巨骨、肩等穴位，2次/d，持续10 min/次，治疗4周之后，治疗组患者的肩关节活动度和Fugl-Meyer 评分法(FMA)均优于对照组，差异具有统计学意义。邸鸿雁等[18]采用表里两经推拿法治疗脑卒中后上肢痉挛的患者，在常规康复疗法的基础上，按经脉流注的方向，推拿患者手三阳经和手三阴经，并在经脉的络穴、五腧穴等进行重点推拿，2次/d，15 min/次。3周之后，循经按摩组患者上肢肌张力Ashworth分级，以及中医证候评分，例如肢体麻木感、沉重感、疼痛感等均优于常规康复治疗组，差异具有统计学意义。吴雪兰等[19]利用常规康复治疗配合循经按摩治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的患者，取得明显成效。其中循经按摩组在常规康复治疗的基础上，沿着患侧上下肢三阴三阳经的走向进行按摩，2周之后，循经按摩组的临床疗效总体有效率82.85%明显高于常规康复组的60%，差异具有统计学意义。除此之外，袁洪霞等[20]的质性研究也表明，脑卒中后患者在进行康复运动训练之前，如为患者实施循经、肌肉按摩，再结合一定的心理疏导，可明显改善患者的负性情绪，降低紧张感，从而可使患者的依从性和康复信心都得到提高，可达到身心同治的目的。综上所述，循经按摩在治疗脑卒中后上肢功能的康复中具有显著优势，其不仅可降低上肢痉挛程度，且可改善肩关节功能，促进患肢运动功能的恢复，安全性高，毒副作用小，具有良好临床推广价值。

2.1.2 循经按摩在脑卒中后患者下肢功能中的康复应用 脑卒中后患者最常见的后遗症之一就是出现下肢瘫痪，如患者下肢功能发生减退或者丧失，不仅严重影响患者的日常生活能力，还会导致患者产生抑郁、焦虑等负面情绪。脑卒中后下肢运动功能的恢复，可增加脑卒中患者活动空间，同时也是评价患者自理能力是否提高的一个重要指标，是临床康复的主要目标之一。为患者实施循经按摩，可活血逐痹、疏通筋络，达到活血化瘀、顺气活血之功效。谭永霞等[21]在康复治疗的基础上，对患者进行患侧下肢的循经穴位按摩，软瘫期以阳明经穴为主，配以太阳及少阳经穴位，肌张力增高后增加肝、脾、肾等阴经穴位。45 d后，对照组患者膝过伸发生率为33.3%，高于观察组的16.0%，由此可见，下肢穴位按摩可以有效防止膝过伸的发生。张风[22]采用穴位按摩结合康复护理治疗脑卒中后瘫痪患者运动功能，在针对存在功能障碍的下肢时，患者俯卧位，取照海、承山、昆仑以及涌泉4个穴位，按摩3次/d，15 min/次，结果对照组的足跖屈角度(51.6±2.1)°大于观察组的(41.2±1.3)°，提示联合穴位按摩康复护理，可减少足跖屈角度，提高脑卒中后患者下肢运动功能水平。周瑜[23]在脑卒中后偏瘫患者患侧下肢进行滚、揉、捻、按、拿等按摩手法为患者进行康复治疗，自大腿根部，用滚法从四头肌，经过膝关节至足背，再取血海、足三里、太冲及阳陵泉等穴进行按摩，并采用滚法从患者脊柱腰侧按揉至患者臀部、大腿后侧及跟腱处，再取环跳、天宗、委中等穴进行按揉，3次/d，30 min/次，4周之后对照组的髋关节活动度(12.01±1.89)°和膝关节活动度(21.71±2.74)°均低于观察组的(15.39±2.11)°和(26.82±2.22)°，且观察组的护理满意度97.62%高于对照组的85.71%。由此可见，循经穴位按摩在提升患者生活自理能力的同时，还可减轻患者及家属的生理和心理负担，提高患者、家属护理满意度。一方面通过循经按摩可调节全身阴阳平衡，修正患者异常运动模式，改善患肢肌肉耐力，提高下肢运动功能；另一方面按摩产生的刺激可增加患者对患肢的注意，促进感觉信息输入，加强患者对患肢的控制能力。综上所述，循经穴位按摩在脑卒中后偏瘫患者下肢功能的恢复应用效果显著，值得临床推广使用。

2.2 循经按摩在脑卒中相关性肺炎中的康复应用 肺炎是脑卒中后患者主要的感染并发症。有相关文献报道[24]，脑卒中急性期患者的肺部感染的发生率为10%～47%，且死于肺部感染的脑卒中患者占死亡病例的1/3，是增加脑卒中后患者死亡率及致残率的首要原因[25]，脑卒中后肺炎严重威胁着脑卒中后患者的预后以及生命转归，制约脑卒中患者的康复。2003年，Hilker等将脑卒中患者并发的肺炎称为脑卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)，强调此类肺炎的发生、发展和脑卒中后患者机体的功能障碍有密切关系[25]。SAP有许多危险因素，如脑卒中后吞咽功能障碍导致的口咽部分泌物的滞留及误吸、应激状态下的神经内分泌的改变、脑卒中引起的肺部淤血以及炎症的改变、脑卒中导致的机体免疫力下降及支气管内纤毛清除能力下降等。有研究表明[26]，通过穴位的刺激可以减少SAP患者抗生素的使用周期，减少药物的耐药性，同时能有效改善肺炎症状。段文丽等[27]将80例SAP患者随机分为40例对照组以及40例治疗组。治疗组采用循经按摩配合穴位贴敷疗法，取太渊、云门、鱼际等穴位顺时针拇指按揉，2次/d，两侧交替进行，10 d之后比较两组患者的肺部感染评分(CPIS)。CPIS总分9分，分数越低，代表病情恢复的越好。结果显示治疗组的CPIS评分为(2.15±0.53)分，低于对照组的(3.76±0.72)分，且对照组的总体有效率65.0%明显低于治疗组的总体有效率90%，差异具有统计学意义；由此可见，循经按摩可提高SAP治疗的总有效率，并且可以有效改善SAP患者的肺部症状，极大地促进患者康复。余艳兰等[28]取手太阴肺经穴位并配合中府、丰隆、天突、云门等穴位进行点压按摩治疗SAP患者，结果表明循经按摩可有效提高SAP患者血清中IL-4水平，降低TNF-α水平，从而可以提高患者自身的免疫调节能力。从传统中医角度，循经按摩可以滑利关节、疏通经络，调节脏腑功能，增强抗病能力。从现代医学角度，循经按摩手法可以使患者产生咳嗽反射，使支气管内痰液可以有效咳出，保持呼吸道通畅，减轻气道炎症反应。总而言之，循经按摩在治疗脑卒中后肺炎方面，患者整体的接受度与认可度较高，且操作安全方便，副作用小，在减轻疾病并发症发生的同时，还可以提高临床疗效，不仅有利于护理质量的提高，还有利于患者生活质量的提高。

2.3 循经按摩在脑卒中后吞咽功能障碍患者中的康复应用 吞咽功能障碍，是脑卒中后患者仍然会长时间面临的一个重要问题，在中医中属于“喉痹”范畴，其发生率高达51%～73%[29]。吞咽障碍发生后，患者表现为进食过程中出现传递延迟或运动障碍现象[30]，这不仅能导致相应的误吸、患者的营养不良以及吸入性肺炎等问题的发生，还会延长患者住院时间，影响患者的康复进展，降低患者生活质量水平。此外有研究表明，脑卒中后伴吞咽困难者的抑郁检出率比没有伴吞咽困难者检出率要高，分别为42.86%、14.43%[31]。一项中国脑卒中后抑郁(PSD)患者的发病率和预后的前瞻性队列研究发现，脑卒中后抑郁的患者存在脑卒中后1年复发的高风险性，与那些没有发生抑郁的患者相比，其脑卒中复发的风险性可高达49%[32]。由此可见，积极改善脑卒中后患者吞咽功能障碍对患者的康复和脑卒中的转归有很重要的意义。近年来，诸多学者将循经按摩应用于治疗脑卒中后吞咽功能障碍，效果显著。李琳青[33]将65例脑卒中后吞咽功能障碍的患者随机分成观察组30例，对照组35例。对照组采用针刺和吞咽康复训练，观察组在对照组的基础上进行枕部三穴(风池穴、哑门穴、风府穴)、咽喉三穴(人迎穴、天突穴、廉泉穴)、面部三穴(下关穴、承浆穴、颊车穴)等头颈面部的穴位按摩。治疗4周之后，对两组的标准吞咽功能评价量表(SSA) 评分进行比较，对照组(28.42±3.60)分明显高于观察组的(23.45±2.35)分，两组比较差异具有统计学意义，可见按摩患者头、颈、面部穴位可有效改善脑卒中后患者吞咽功能障碍。王开龙等[34]将60例脑卒中后吞咽功能障碍的患者随机分成了30例针刺+吞咽康复训练的对照组，30例针刺＋吞咽康复训练＋头颈面部穴位按摩的治疗组，4周之后，两组的吞咽功能障碍均明显改善，但治疗组SSA显著优于对照组，可见头颈面部的穴位按摩对改善脑卒中后吞咽障碍功能的恢复有很大的帮助。综上所述，穴位按摩作为一种非侵袭性的治疗手段可驱邪扶正、疏通经络、调整身体机能，加速修复和重建吞咽反射弧，从而改善患者的吞咽功能障碍，促进患者吞咽功能的康复[35]。

2.4 循经按摩在脑卒中后患者便秘中的康复应用 脑卒中后患者，由于长期卧床、排便环境发生改变等多种因素的综合影响，患者极易发生便秘。研究显示[36]脑卒中后便秘的发生率为30%～60%，便秘的发生不仅给患者带来了痛苦，同时还会影响后期患者康复进展；用力排便时，患者再出血的风险升高，严重威胁患者的生命。陈久红等[37]的一项临床研究表明脑卒中后患者发生便秘的原因有：活动量减少，脑卒中后患者发生偏瘫，长期卧床，导致胃肠蠕动活动减弱；神经因素，脑卒中后患者大脑功能受损，导致与排便有关的神经功能受损；排便习惯改变，脑卒中后患者长期卧床，排便环境发生了改变，导致患者的交感神经兴奋，肠蠕动减慢，从而导致了便秘。除此之外，患者的饮食习惯、年龄、药物等因素也都会导致便秘的产生。钟雯等[38]在常规护理的基础上实施循经按摩，采用“拇指揉法”按揉手阳明大肠经的手三里、曲池、合谷等穴；手太阴肺经的尺泽、少商、列缺等穴，每个穴位按揉3 min，再采用“指推法”顺着人体大肠经、手太阴肺经循经走向进行推揉，每条经络各推行3次。结果表明，循经按摩组患者便秘改善的总体有效率96.36%优于对照组的85.45%，差异具有统计学意义。隋滨阳[39]采用穴位按摩联合穴位贴敷来治疗脑卒中后便秘患者，每日进行2次穴位按摩，包括合谷穴、足三里、天枢穴、支沟穴等，每个穴位按摩3～5 min，再联合神阙穴穴位贴敷，最后观察两组患者的首次排便时间、便秘发生率。结果显示，对照组的便秘发生率47.62%和再发生率21.43%均高于按摩联合穴位贴敷组的14.29%和4.76%，且按摩组的首次排便时间(39.42±4.10)h也显著低于对照组的(54.38±3.39)h。由此可知，循经按摩不仅有加强胃肠道的蠕动，调节胃肠功能和促进消化液分泌等作用，另一方面通过按摩者手部的力作用在经络上，可加强神经与经脉的传导作用，加速气血运行，从而疏通阻滞的经脉，达到消滞通腑、健脾润肠等作用，以此来达到排便的目的，减少脑卒中后患者的便秘反应[38-39]。

3 问题与展望

3.1 循经按摩潜在问题探讨 尽管目前有关循经按摩的副作用及安全性临床报道相对较少，但它并不是完全没有风险的，它也可以导致一些不良反应的发生，其中导致患者产生不良反应的原因不仅有患者本身的病情影响，同时与提供按摩者的手法有很大的关系。E.Ernst[40]的研究表明按摩存在的不良反应主要包括：脑血管意外、输尿管支架移位、肺栓塞、神经损伤和各种疼痛综合征等。有研究报道，在74例接受按摩的患者中，有13%的患者在治疗期间或治疗不久后出现了不适感，主要表现为疼痛感觉[41]。同时，循经按摩也有其禁忌证，对于存在皮肤感染、开放性伤口、骨折和骨质疏松等症状的患者是坚决不能使用的[42]。由于脑卒中患者主要存在于我国50岁以上的中老年群体中，一旦这些患者发生脑卒中，但是同时又并发骨折或者骨质疏松等并发症，循经按摩是不推荐采用的，这就给后期的康复训练带来很大的挑战。

3.2 循经按摩在脑卒中后患者康复领域的研究展望 在未来的研究中，循经按摩的安全性以及如何增强循经按摩手法一致性值得我们进一步的探索，同时目前循经按摩的机制尚未明了，研究者应加大相关的基础研究，增加多中心大样本数据，证明其有效性。最后，作为医护人员，要认识到循经按摩操作过程中产生的压力可能会对肌肉造成不良反应，会带来安全问题，要积极预防，减少不良反应的发生，以便更好地为患者服务，促进脑卒中患者早日康复。

4 小结

综上所述，循经按摩作为一种传统的治疗手段，在脑卒中后患者肢体功能的康复、脑卒中相关性肺炎的康复、吞咽功能障碍的康复以及脑卒中后便秘的治疗等方面都起到了重要的作用。由于循经按摩成本低廉，具有无创、有效的优势，患者接受度较高，具有良好的临床推广价值。