中医药防治新型冠状病毒肺炎相关问题的思考与策略

赵明芬

(新疆医科大学附属中医医院干一科， 乌鲁木齐 830000)

历史上，中国及世界各地发生大的瘟疫流行有数百次，每次都造成大量人口丧失，尤其是欧洲等地较为明显。我国虽然经历大大小小数百次瘟疫的流行，但是仍然能够繁衍昌盛，这得益于中医药的有力防治。尽管目前现代医学对鼠疫、天花等多种烈性传染病控制得非常满意，但是对于突如其来的SARS、禽流感以及新冠病毒肺炎等尚无特效方法，而中医药在治疗这些疾病中有较好的疗效。2019年12月我国湖北武汉首先发现新型冠状病毒肺炎(coronavirusdisease2019，COVID-19，以下简称新冠肺炎)以来，迅速扩散至全国31个省(自治区、直辖市)。经过中西医积极的防治，疫情防控工作取得了较好的成绩。现就中医诊治新冠肺炎有关问题进行思考与探讨,以期与同行交流。

1 病名诊断众说纷纭

从目前各地诊治新冠肺炎的情况看，均按温病诊治；因其明显传染性的特点，将其归属于中医温疫病的范畴，意见较为统一。但是究竟属于温病中的何种温疫，看法不一。有认为统称为“疫病”者，也有认为命名为“寒湿疫”、“风温”、“湿温”、“湿毒疫”、 “风寒湿疫”、“湿毒夹燥”等[1]。 根据《素问·刺法论》提出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，因此总称“温疫病”准确。然而仅此不能说明病因及病机特点，故须提出具体疾病命名而让人一目了然。各地专家意见不一，实属有因。这主要由于我国疆域辽阔，各地气候不同，虽然发病季节大致相同，但各地气候之寒、热、燥、湿、风不尽相同，甚至迥异，临床表现千变万化。每位诊治专家临床所见而不尽相同，自然结论不同。就各地规律性气候而言，全国各地一年四季风邪均存在。湖北冬末春初以寒湿明显，而其周边省份气候大致相同。而西北地区偏燥而风大，室外气候虽然寒冷，而室内暖气较好，因此外寒内热，而发病自然会风寒夹杂燥邪。这仅仅大致而言。从五运六气分析，该病发于己亥之岁，该年岁运为少宫，属卑监之纪，土运不及，厥阴风木司天，因此风木克土，化气不令，本来多风兼湿，而下半年岁末之季时，主运少羽加于客运少徵之下，水以克火；而客气少阳相火临于主气太阳寒水之表，火被水克。因此发病当以风、寒、湿为主。

综上所述，从外因而言，此病当属“风温” 为主，而地区不同，则湖北及周边地区当属“风寒湿疫”，而西北地区当属“风温夹燥”。因此地域不同，诊断命名不同。但此仅仅以外因而言，临床表现当然不尽以此而发。从各地报道其临床表现看，寒热燥湿各异。究其因，与患者平素体质不同有关。因此，明确中医之病名诊断，则对其病因病机有明确了解，在临床上无论其表现千变万化，须从根本病因入手，结合其临床表现而制定诊疗策略。

2 病因病机的分歧与辨析

对新冠肺炎的中医诊断不同，则源于对其病因病机的认识之分歧所致。《诸病源候论》中说：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门”。吴又可曰“疫者感天地之疠气，在岁运有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰”。其皆认为温病感邪之病因有别于六淫，为天地间之“戾气”、“疠气”。其发病具有传染性，而且危害性大。从新冠肺炎传染性质看，一些家庭确实有聚集发病，相互传染乃至灭门之情况。然而病因仅以“戾气”、“疠气”说，尚不能辨别风、寒、燥、湿等病因，不能进行有效的临床辨治。但是对于此次温疫之病因，究竟是什么，各自观点不同，寒湿、湿毒瘀、风寒湿、温燥、伏燥寒湿、湿热，或是湿毒夹燥以及风温夹湿等等观点，均有论之[2-6]。

根据五运六气理论以及各地气候等特点，该病的病因主要以风、寒、湿为主，西北以风、寒、燥为主。至于以何邪为主，则根据不同地区的气候不同而不同。但无论如何，其风邪占首位。盖因风邪善行而数变，观其传变之速可知，此其一也。再者，该病发于2019年12月初，当属农历己亥之岁大雪节气，因属卑监之纪，厥阴风木司天而克土，故风多乃是必然。疫情延至庚子之岁首，而岁首两月恰为多风气之化，故仍以风邪为主。此其二也。还有无论南北，每逢岁末、岁首，寒风凛冽。故该病首以风邪为主。风邪虽可独犯人体，但若无其它邪气兼夹，则不能害人至甚。且气候变换，必有兼夹。己亥之岁，因其岁运为少宫，乃是土运不及，化气不令，故上半岁胜气多风而兼湿，下半岁金气来复出现燥化而清肃偏凉。到岁末，其主运为少羽，加于客运少徵之下，水克火；虽客气少阳相火加临于主气太阳寒水之表，却又为火被水克，故岁末寒邪偏重。因湿邪四季俱在，故该年岁末当以风兼寒湿。庚子岁运为太商，虽然是金运太过，但其中岁首两月多风气之化，寒气尚存，因此发病当以风为主兼夹寒湿。寒湿郁久则化热。这在南方较为明显。如有研究对重庆地区2020年新冠肺炎患者中医证型调查分析后发现该地区均表现出一定寒湿郁热的特点[7]。 有研究结果表明南京地区新型冠状病毒肺炎证型以湿困肺卫证为主，湿毒是其病理核心[8]。但也有研究结果表明北京地区新冠肺炎患者的中医病性为湿热证，且热重于湿较多见[9]。《素问·阴阳应象大论》曰：“西方生燥”，“燥甚则干”，“北方生寒”。故西北地区尤以新疆地区为主，干旱少雨，朔风凛冽，加之沙漠众多，自然植被以草为主，较为薄弱。故邪以燥寒为主。燥邪四季均发，不只在秋季。且凉燥多于温燥，外燥多于内燥。因此西北地区之新冠肺炎病因为风寒夹燥。这是与湖北及周边地区不同的情况。

从病因上分析，各地虽然有不同，但病机演化则大致有相同规律，其中又有小的变化。其共同点具有以下几点：一是因为风邪，其传变迅速，从口鼻而入，迅速犯肺，肺失宣降。随着肺气循环，继而迅速传及他脏，或入心包，或犯脾胃，继而肝肾。其二，因有湿邪，故缠绵难愈，反反复复。因此部分患者开始有效，不久反复，最后死亡。其三，无论风寒湿邪，均易入里化热化火，甚至出现毒热之状，出现伤津耗液之变。其四，邪气入里，化为热毒而损伤经络，气血痹阻，而有瘀血之病理。其五，邪气久而不退，风邪易伤津液，寒邪损伤阳气，寒、湿入里化热而耗气伤阴，最终致正气大伤。病机规律大致如此，但其中尚有不同之处。其一，病邪以风寒夹燥为主者，起病初期，则易出现伤津耗液。且西北地区室内温暖，病机往往以外寒内燥，寒随燥邪，更易化热。其二，因西北地区以燥为主，湿邪较少，故西北地区初期救治以祛风润燥宣肺为主，寒则加用温散药，热则加用清热药物，一般起效也速，故反复较少。其三，无论南北东西各地，除了气候变化特点外，患者平素体质关乎发病时症状表现。如果患者平素阳气虚衰者，发病必定以寒证表现为主。如果阴虚者，则以热证为主，或者寒邪、燥邪化热最速。如果痰湿之体，则起病多以湿证为主，且缠绵难愈。其四，各地之瘴岚雾气不同，患者体内素有秽浊之气，则发病时不仅有风、寒、湿、燥之不同，尚可兼夹秽浊之气，而秽浊之气最易害人肺脾。

综上所述，新冠肺炎之病因主要以风为主，或夹寒湿，或夹燥邪，或夹秽浊之气。病机多以犯肺为主，肺失宣降，传变较速，内传变五脏，入里化热化火化毒，损伤阳气，伤津耗液，损伤脉络，血瘀于里，缠绵难愈。病理以风寒湿，火热毒，血瘀为主。目前临床研究资料显示，该病毒主要通过飞沫、气溶胶、粪口或接触等多个渠道进行传播，可知该病主要通过口鼻传播。故其病位在肺，涉及脾胃、心、肝肾、大肠等脏腑。

3 辨证论治之繁简利弊与策略

中医对新冠肺炎之病证诊断，应根据当地地域、气候、人体体质不同以及临床表现不同，而进行个性化诊断。不能一概而论。即使相同地域，可能病证诊断不同；而地域不同，也可能病证诊断相同。总之，应根据具体实际情况而诊断。其治疗则根据病证不同而选用方药。然而由于初期患者较多，而医师不足，很难做到一人一方，故国家卫健委在诊疗指南中推行了统一方案。其中首要推出清肺解毒汤，该方由几个经方组合加减而成，由麻杏石甘汤、小柴胡汤、五苓散、射干麻黄汤4个经典方组成。组方中有宣降肺气、清热化痰、健脾和胃，蠲除水饮之功效，采用寒热并用，宣肃同施，润燥合用，顾及胃肠。如果施治于湖北及周边地区，该方对普通型、轻型和重型新冠肺炎均有明显减轻症状之效。对于大量患者而医生力量不足时，非常有必要。但是也有不足之处，就是不能个体化。合证则有效，不合证则效差。因此国家卫健委又推出不同证型，不同期而施以不同方药。但是其所涉及证候较为局限，很难概括错综复杂之病变。因此，治疗新冠肺炎应遵循辨证论治，三因制宜，注意保护阳气与津液，健脾除湿，防止缠绵难愈，芳香化浊，通络活血，愈后防复。

3.1 辨证论治目前针对新冠肺炎之辨证，主要是辨证不统一，证型单一。通过目前各方面报道之临床症状，结合病因病机，其辨证当以大方向从简，具体证型从细原则。从大的方面当以辨表里寒热虚实为主，脏腑为纲，气血阴阳为目。无论是六经辨证还是卫气营血辨证，或是三焦辨证，最终必以脏腑为抓手，以气血为基础，表里为深浅，寒热为病性，虚实分轻重。因此需首辨表里，从表里分寒热，再辨虚实，如此则纲举目张，一目了然。

初期在表，若属卫表风寒者，轻证可用荆防败毒散加减，香苏散等，若卫表风寒偏于表虚者，发热，汗出，恶风，用桂枝汤，偏于表实而发热，无汗，根据具体症状选用用麻黄汤，葛根汤，九味羌活汤等。若兼有水饮则用小青龙汤加减。兼有化热者则用大青龙汤加减。若属于风寒湿表证，邪犯胃肠者，藿香正气散，三仁汤，藿朴夏苓汤。邪犯肺卫偏于寒，麻黄加术汤；偏于湿，麻杏薏甘汤等加减。如属于卫表风热证，根据证情轻重选用桑菊饮，银翘散，麻杏石甘汤等加减。如果外邪直中，则选用麻黄附子细辛汤加味。如果半表半里，可用大、小柴胡汤，柴胡桂枝汤，柴葛解肌汤等；偏于湿邪秽浊者用达原饮。如果邪入于里化热，表里俱在者可用防风通圣丸等。上焦膈热可用栀子豉汤，凉膈散加减。在中焦胃肠则用调胃承气汤，大、小承气汤。病位在肝胆者，予以黄芩滑石汤，甘露消毒饮。如果处于后期，心肾阳虚者则用真武汤，四逆汤，白通汤，参附汤等。中焦阳虚则用理中汤加减。如阴虚有热，则用青蒿鳖甲汤，气阴两虚则生脉饮等。重症昏迷属热证用安宫牛黄丸，紫雪丹，偏于温则用至宝丹，苏合香丸等。若果康复期，出现多汗、心胸烦闷、口渴喜饮等虚热证可用竹叶石膏汤等。

3.2 注意事项从目前的临床报道及临床用药分析，需要注意六点：一是尽早扶助阳气。因湖北及周边地区正处于寒冷季节，因此邪气最易损害阳气，当进一步损伤心肾阳气之时则会出现心力衰竭，肾功能衰竭。因此在刚开始治疗的时候就要主要扶助阳气，若待其疾病后期出现阳虚证再用则晚矣。二是注意保护津液。邪气入里化热，则温热之邪伤津耗液，故保护津液至关重要。“留得一分津液，便有一分生机”。无论是《伤寒论》，还是《温病条辨》，自始至终重视“存津液”。尤其是西北地区省份的新冠肺炎更应重视生津润燥，如桑叶、玄参、 麦冬、石斛、生地、北沙参、玉竹、天花粉等物均可选用。即使初期有湿邪者，也可选用1～2味佐助用药以防燥湿太过而伤津。三是注意在方药中加入避秽化浊之品。大凡温疫，总由不正之戾气所感，无论风寒湿燥等邪，大多兼夹秽浊之气，故宜加用芳香透达之品。四是注意护胃气。临床切忌寒凉攻伐太过以伤胃气。瘟疫疾病与平常内科疾病有异。内科多为慢性疾病，脾胃损伤尚可补救，假以时日，可慢慢恢复。而瘟疫病传变迅速，变化多端，稍有不慎则祸乱丛生，脾胃衰败而难以补救。五是加用活血通络之品。风邪易使脉道挛急，寒邪常使血脉凝滞，热毒容易损伤脉络，湿邪则留恋筋脉关节，如此种种均使气血不畅。故需加用活血通络之品。六是注意在治肺的同时，要兼顾五脏。须注重扶助心气心阳，填补肝肾精血，保持腑气通畅。

4 预防与康复之细节应对

预防与康复虽是细节，若未注意做好，则可能前功尽弃。预防包括未病先防、既病防变，瘥后防复等。未病先防包括几类人群：一是未感染但体质虚弱者；二是密切接触尚处于观察期者；三是有症状而疑似者。既病防变包括轻症防转重症，重症防愈后留下功能不全；瘥后防复主要防止其复发。对于未病先防中的未感染但体质虚弱以及密切接触尚处于观察期者。可采用益气养阴、健脾和胃。药以清润甘淡之品，基础方药：生黄芪、太子参、炒白术、防风、麦冬、五味子，桑叶、佩兰为主，水煎服或开水冲泡，代茶频饮。若平素湿盛脘腹胀闷，苔腻者去麦冬、五味子，加用苍术、藿香、薏苡仁、厚朴等；阳气虚弱者去桑叶、麦冬，加用桂枝、制附子；若有热者，加用鱼腥草，黄芩，荷叶、贯众；若平素偏阴虚或燥者，加北沙参，花粉，石斛；大便干结者加用当归、牛膝等。气滞腹胀者，加用枳壳，陈皮、砂仁等。若有症状而疑似者，或已确诊者则按照病因病机及临床表现辨证施治。如果症状缓解，核酸检测阴性出院者，则仍需用益气养阴药物以基础方为主加减用药，需服2～4周以防止复发。康复还需结合饮食以及中医八段锦，太极拳等运动帮助康复。

5 预测预警的机制与可靠性争议

历史上，中国及世界各地发生大的瘟疫流行有数百次，每次都有大量人口丧失。因此，提前预测瘟疫发生的可能性，给国家卫生行政管理部门提供决策显得尤为重要。在这方面很多专家认为可以通过《内经》中五运六气推断疫病流行的年份。如《内经》有“冬伤于寒，春必温病”、“刚柔失守，三年化大疫”、“凡此阳明司天之政……二之气……厉大至，民善暴死”等等。尤其是《素问·六元正纪大论》论述己亥年终之气“其病温厉”，甚为符合这次新冠肺炎流行。虽然以《内经》的五运六气理论推断今年的瘟疫是比较准确。但是按此理论推算，查阅历代瘟疫也并非一致，甚至己亥、庚子岁未发生瘟疫。因此有许多问题值得深思。比如，按《内经》理论，并没有设定瘟疫发于某地域。那么为什么瘟疫起病是以武汉为首发？有些地方甚至不发病？即使在明清时代，由于交通不便，人流物流不发达，瘟疫只在几个省份流行，其原因何在？如果不是交通发达，人员流动大，有些传染病可能只局限于某一地区或某一国家。那么五运六气的理论是否只符合某一地区，为什么不能普遍适合？又如，按现代医学理论，SARS、禽流感以及新冠病毒肺炎均为病毒引起，那么一种病毒为什么会有中医的风寒湿燥等划分病因呢？而且在不同的地域流行？每一个地域的气候不同，饮食习惯不同，仅我国就有东南偏湿，西北偏燥，中南湿热，北方多风，南方多雨等不同。如果着眼于全球，则南北球的天气时令大为不同，且黑夜白天颠倒，那么运气理论如何推测？其推测是否准确？对于运气理论之预测的合理性，前贤医家也有不同主张。如清代医家陈修园引用张飞畴运气不足凭说，认为运气学说“无关于医道也。况论中明言，时有常位，而气无定然，犹谆谆详论者，不过穷究其理而已。纵使胜复有常，而政分南北。四方有高下之殊，四序有非时之化；百步之内，晴雨不同；千里之外，寒暄各异。岂可以一定之法，而测非常之变耶”[10]。明代汪机在《运气易览》中也强调“务须随机达变，因时识宜”。因此，对于运气学说，应该灵活运用。纵观《内经》一书，乃是春秋战国时期，至多不超过隋唐医家，通过数百年观察、总结、凝练而成的医学巨著。由于古代交通不便，信息不是共享，文化经济发展不平衡，因此医学发展以中原地区最为发达，其医家也多为中原地区，故观测的天文、地理等不全面。其是以中原及其周边地区为主，根据长期观察结果，总结的医学理论。故运气理论可能只适合于中原及其周边地区，是否适合中国边远地区及其他国家尚有待于实践验证。从中国历史看，瘟疫流行也确实以中南、东南、华南等地区多见，而东北、西北地区较少发生。目前运用运气学说预测疾病不能特别准确的原因有五：一是古代气候变化较之于现代，影响因素较少。而现代工业发达，造成大气的污染，空调的应用使气温改变、温室效应等。甚至核试验、太空污染，森林火灾，洪水造成水土流失，以及地震造成海啸，堰塞湖等等，这都造成气候、物候、生物各方面的改变。全球气候变暖也是不争的事实，这也是创立运气学说时难以预料的变化。二是经济全球化，交通发达，物流方便，人员流动大。因此，一人有病，一日之内可飞跃数千公里而传播。三是人们不能与动物和谐共处，肆意捕食，致使病毒传播。这也是古代医家始料不及之事。四是按照运气理论的推测，那么应该都是己亥年、庚子年都发病，这样就是机械循环了，事实上并不符合。五是瘟疫流行后，政府的强力干预，医学的积极诊治，国家财力的雄厚与否，也是直接影响瘟疫有效控制的很大因素。

尽管，运气理论具有一定的局限性，但是从运气学说中，可以得到很多启示。比如，不同年份，不同季节以及不同月份，气候都有不同的变化。而恰恰这些气候的变化很可能适合某种细菌或病毒生长与繁殖，借助风寒湿的环境，致使不同体质，不同气候条件下人更容易感染，更容易传播。借助风，可能传播迅速，借助湿，可更容易繁殖，借助寒，更容易生存；在不同的环境下临床表现各自不同，这是在防治瘟疫时需要考虑的因素。因此预测预警很重要，运气理论有其非常重要的价值，但要灵活运用，不能单凭某年天干地支以推测，要结合更多的因素去分析。正如《内经》中强调：“时有常位而气无必也”“不以数推，以象之谓也”。诊治时应该从岁之运气，结合当地气象条件、物象变化、患者体质、症状表现，舌质舌苔，具体脉象进行综合分析病因病机，得出诊断，拟定方药，不可执一不变。

以上仅为对新冠肺炎防治的相关问题进行的思考，对其诊治提出策略应对，抛砖引玉，冀与同道商榷。