中医治疗重型新型冠状病毒肺炎患者的初步经验及临证思考

江道斌, 李风森

(新疆医科大学附属中医医院呼吸与危重症医学科， 乌鲁木齐 830000)

2019年12月下旬，湖北省武汉市出现了一批原因不明的肺炎病例。2020年1月7日，这种肺炎的病原体被鉴定为新型冠状病毒(2019-nCoV)[1]。2020年1月31日，WHO将其命名为 COVID-19，宣布新型冠状病毒肺炎疫情构成“国际关注的突发公共卫生事件”。新疆医科大学6所附属医院组成的新疆第一批援鄂医疗队于2020年1月30日抵达武汉并进驻武汉大学人民医院东院区(系武汉新冠肺炎重症定点医院)。2020年1月31日率先在武汉大学人民医院东院区尝试使用中药汤剂早期介入部分重型新冠肺炎患者的治疗，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 首抓主症，舌脉合参

新型冠状病毒肺炎是一种新发的严重传染病，中医古籍中并无相关记载。新型冠状病毒肺炎具有较强的传染性和流行性，属于中医“瘟疫”的范畴。中医药具有丰富的温病学、瘟疫学的文献及实践，有大量的治法和方药可资借鉴。

如何降低病亡率一直是抗疫一线的首要关键技术问题。医疗队1月至今诊治的重型新型冠状病毒肺炎患者共82例，年龄在30～82岁，男性44例，女性38例，主要临床表现发热31例(高热6例)，喘憋61例，干咳42例，腹泻12例，腹痛1例，便秘10例，恶心、呕吐6例。中医的特色是辨证论治，尤其要抓主症，密切结合舌证，单凭舌象辨证不清晰者，医疗队会穿上防护服进入污染区给患者切脉，力争做到舌脉合参。口服中药汤剂的56例，死亡2例，转入ICU气管插管1例，转入雷神山医院等其他轻症收治医院的42例，还在医院观察等待核酸转阴的11例。临床表现以发热、咳喘等肺系症状以及恶心、呕吐、腹泻、便秘等脾胃系症状为主[2]。

发热者，以化湿清热为大法。属于湿热郁于少阳三焦者，方选蒿芩清胆汤，刚开诊时，药房无青蒿，采用木贼代之，取《景岳全书》木贼煎之义，疗效亦佳。属于湿热偏于中上二焦湿重于热者，方用三仁汤，此方系宣肺化湿第一方，吴鞠通认为“肺主一身之气，气化湿亦化。”《温病条辨》上焦宣痹汤、薛氏五叶芦根汤均是该法的具体体现，有“轻以去实”之能，宣肺开郁之力有时并不逊于麻杏石甘汤。湿热并重者，仍属热邪偏盛之候，方选甘露消毒丹。此次瘟疫，湿邪偏盛，多属湿六热四之证。临证当减轻清热药，增强化湿药，恐寒凉太过，有凉遏败胃之弊。喘促者，麻黄剂(麻黄汤类方)在所不忌，麻黄宣肺开郁之力宏，用之得当，有立竿见影之效，其要在于中病即止。痰热壅肺、腑气不通者，麻杏石甘汤合宣白承气汤加减[3]，有时麻黄用到10 g以上，“有是证用是药”，非如此剂量不足以开肺闭。初步观察以消化系统症状为主的约占三成，大法有五：霍香正气散法(加减正气散法)、温胆汤法、泻心汤法(半夏泻心汤，在中后期加干姜便宗此法，“湿盛则阳微也”)、葛根芩连汤法以及宣白承气汤法，随证治之。

患者孙女士，39岁，病程10 d，患者咳嗽、气喘、气急，心急、心烦，舌尖红无苔舌根苔白厚腻，脉细数。辨证属湿热未减、阴液大伤，治疗比较棘手，治疗以化湿清热佐以养阴，方用温胆汤合薛氏五叶芦根汤加减，炒枳实10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、茯苓12 g、芦根15 g、淡竹叶10 g、苏叶10 g、广藿香9 g、枇杷叶10 g、炒苦杏仁9 g、生薏苡仁15 g、姜厚朴10 g、浙贝母10 g 、瓜蒌皮15 g、玉竹12 g，3剂，该患者西医仅用丙种球蛋白、莫西沙星针，并未使用甲强龙。该患者服药1剂即感喘憋大减，先后坚持口服中药汤剂近2周，后转往雷神山医院等待核酸转阴。患者杨先生，81岁，腹泻，呈稀水样便，每日10余次，已3天，喘促，纳差，舌红苔黄微腻，脉滑略数。中医辨证属肠道湿热，挟热下利，以清利肠道湿热为法，葛根芩连汤合黄芩汤加减，葛根30 g、黄芩9 g、黄连3 g、炙甘草6 g、生白芍15 g 炒谷芽15 g 炒麦芽15 g, 5剂。通过这2个病例，中医抓主症的重要性可见一斑。

2 观其舌证，随证治之

因无法做到每日穿防护服进污染区切脉，所以舌诊尤其重要，因为舌象可以通过微信图像查看，便于动态观察。温病重舌、平舌辨证，根据舌象的动态变化及时调方。此次瘟疫，初起寒湿，很快化热而成湿温，进而很快伤阴，而成湿热未减、阴液已伤之证。危重症患者多以湿热未尽、阴液大伤为主，但是每个患者湿热比例不同，阴伤程度各异，治疗需更加精细。部分患者出现阳虚水泛证，更需要及时调方。

临床观察重型新型冠状病毒肺炎患者，常见有3种舌证：其一，舌苔白厚腻，系湿浊伏于膜原；其二，舌根厚腻舌尖少苔，系湿热未减、阴液已伤，这种舌证临床最多见；其三，舌红苔黄腻，系湿热并重之证。这与文献[4]观察的结果有所不同，可能系所观察的人群不同所致。

临床上有2种难治之舌证，即国医大师颜德馨老提出的舌苔厚腻有根(有根舌)和舌面光红无苔(镜面舌)，一为湿浊内盛，一为真阴大伤。临床遇到这2种舌证需加注意，做好打持久战的准备。此外，同一苔白厚腻之舌，辨证时需结合病史新久，主症为何，辨证选方才不致出大错，有用三仁汤者，有用升阳益胃汤者，有用参苓白术散者，有用加减正气散者，运用之要，存乎一心。临证多了，成功的经验多了，失败的教训也多了，手下功夫自然就深了。所谓“亦无他，惟手熟尔。”

3 重视湿温“三禁”、“四慎”

湿温“三禁”指《温病条辨》“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泻，润之则病深不解。”这“三禁”并非绝对禁忌症，属于湿温病临证需要仔细权衡慎用的3种治法。重型新型冠状病毒肺炎患者多属湿温，因此这“三禁”对此次重型新型冠状病毒肺炎的中医治疗具有重要的指导价值。此次瘟疫，虽高热者不多见，然发热者并不少。即使高热，也不建议急于使用非甾体类解热镇痛药退热，不得已时，可酌情用半枚吲哚美辛栓。医疗队所在病区发热的患者，若属湿温，一般不单纯退热，对患者以安抚解释为主，争取急煎中药汤剂口服，这是基于忌汗的考虑。“此次瘟疫当忌下”，此次新型冠状病毒肺炎，极少用承气法，以防患者腹泻腹泻不止，加重内环境的紊乱，损伤脾胃、耗伤正气，具体处理时常重用瓜蒌子30～60 g、冬瓜子15～30 g，也完全可以解决便秘的问题，上述二味，化痰通便，停药后腹泻便会自止。此次瘟疫忌滋阴。患者多以湿邪为患，湿阻气机，津液不布，多出现口干、干咳诸“燥象”，易误用滋阴法。医疗队在武汉早期治疗的一个重型新型冠状病毒肺炎患者，病情稳定后转往雷神山医院继续治疗，雷神山医院的中医专家建议使用青蒿鳖甲汤加减；微信传来的舌照片显示，舌淡红苔薄黄微腻，医疗队诊断为湿热未尽，忧其“湿邪未尽，滋阴过早”，建议仍用小剂三仁汤调理而安。

治疗新型冠状病毒肺炎的“四慎”是医疗队在初步总结临床体会时提出的。四慎者，慎清、慎利、慎燥、慎补。一是慎清，慎用苦寒清热法，银翘、芩连、石膏知母皆需慎重，易出现“湿阻、凉遏、寒凝、冰伏”，且有碍胃之弊。二是慎利，慎用淡渗利水法，五苓散、茯苓皮汤都是渗利之峻剂，中病即止，过用伤阴。三是慎燥，慎用苦温燥湿药，达原饮属苦燥之重剂，过用亦有伤阴之虞。国医大师王琦先生在审阅《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》(第1版)时建议刘清泉教授“去神术散，有恐燥烈”，也是基于慎燥考虑的[4]。四是慎补，慎用参芪等补气药，尤不可早用，恐“炉烟虽熄，灰中有火”。

4 重视利咽、和胃、安神三法

如何提高新冠病毒核酸转阴率、提高病毒清除率是抗疫一线面临的另一个关键的技术问题。2月5日拟定的化湿除瘟汤是医疗队根据现场观察所拟的治疗新型冠状病毒肺炎的通用处方，由甘露消毒丹加减而成，治疗湿重热轻之证。在定方时，感觉方中射干、薄荷两味药物用处不大，并没有在意，本想去之。当时鉴于该方系治湿温时疫的名方，考虑到尽量不破坏原方结构，故未去之。在近期部分病例中观察发现射干、薄荷两味解毒利咽之品，可能对鼻咽部新冠病毒的清除具有重要的作用。上焦宣痹汤有射干，可能也有类似的作用，临床针对有咽喉不利症状的患者，也可考虑加木蝴蝶3～6 g，山豆根5～9 g，“治上焦如羽，非轻不举”，不可用大剂苦寒之品以求抗病毒。因为这些药物的用量很小，不太可能通过杀死病毒起作用，而很可能是通过抑制病毒在气道上皮的粘附等其他作用机制起作用。这需要在活体动物模型上才能表现出来，就目前因严峻疫情形势的倒逼而呈现的科学研究而言，动物模型尚不知在何处，这种活体动物水平的研究更不知道何时才能启动。目前基于细胞水平的中药复方抗病毒研究，很可能难以获得预期的疗效。解毒利咽之品可选用薄荷、射干、牛蒡子、木蝴蝶、山豆根、蝉蜕、僵蚕等味。此外，加强患者正气的恢复也是一个很重要的思路。增强免疫力，不一定要用参芪。医疗队的实践体会有三，一是保胃气，消食和胃，处方中常加炒谷麦芽各15～30 g，患者食欲恢复了，病情自然会有所缓解；二是理肠道，常用葛根、白芍、芩连，取法葛根芩连汤。三是安神志，常用酸枣仁、石苍蒲、制远志，生龙齿骨等，取法酸枣仁汤、安神定志丸，“精神内守，病安从来”；所谓纳食佳、夜寐安、无腹泻，何大病之有哉！抗疫至今，已入胶着，一味抗病毒取效甚微，医者应该换个思路。

5 重视善后调理诸法

温疫收官善后也非常重要。湿热未尽者，可用小剂量三仁汤、薛氏五叶芦根汤、宣痹汤；胃气失和者，可选黄连苏叶汤、温胆汤、茅根鸡胵汤；余热未清者，可用竹叶石膏汤；邪伏阴分者，可用青蒿鳖甲汤；若是阴虚，可用麦门冬汤，半夏必用(用半夏法，量不宜大，有画龙点睛之妙)，化痰行津，相反相成，妙意无穷。也可根据肺、胃、肾阴虚病位的不同，甘寒、苦寒、咸寒治法之各异，酌情选用沙参麦冬汤、益胃汤、加减复脉汤；若是气虚，可用参苓白术散，培土生金，参苓白术散中山药、莲子、白扁豆以及资生丸中的芡实都是养脾阴之佳品，滋而不腻，补而不滞。若为“发汗后，腹胀满者”，系脾虚气滞腹胀之证，临床并不少见，治疗当健脾益气、理气除胀，“厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。使用时需要注意以下3点：(1)一般药房不备生姜，代之之法可选用姜厚朴、姜半夏，也可以配免煎的生姜颗粒剂，自煎药可自备生姜6～10 g；(2)必须权衡好气虚与气滞的比例，重点在于腹胀的严重程度及脉诊；(3)不可囿于炙甘草有壅中之说而去之，此药在补气药与理气药之间起到了很重要的调和作用，有点像现代的缓释技术，让补气不壅滞，破气不伤气。也提醒医生在临床上不要一见腹胀，就厚朴、大腹皮、炒枳实等破气除胀之品，还有气虚气滞、虚实夹杂之证，临证尤需慎之。

这些虽然都是常法常方，临证也需灵活变通，总之，以辨证精准细致为要，即所谓“认证无差”。