基于德尔菲法及层次分析法构建心脏康复评价体系

罗克佩 付蓉 黄思敏 彭明红

【摘要】目的 通过科学、系统的方法构建心脏康复评价体系模型，并确定各评价指标权重。方法 以临床实用客观检查结果及患者自我管理为指标构建基础，在循证医学研究基础上，初步形成心脏康复评价体系模型。采用德尔菲法对20名专家进行函询，并通过层次分析法确定各级指标权重。结果 通过3轮专家函询，最终形成包含维度层指标5项及项目层指标29项的心脏康复评价体系。3轮专家问卷回收率为100%、95%、100%;专家权威系数分别为0.8250、0.8158、0.8417。采用层次分析法确定各级指标权重，同时计算各级指标一致性检验系数均小于0.10，说明各级指标具有满意的一致性。结论 构建心脏康复评价体系，依据客观检查数据进行系统化评估患者参与心脏康复治疗成效，为推广心脏康复治疗提供数据参考。

【关键词】心脏康复;评价;德尔菲法;层次分析法

【中图分类号】R193 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.32..03

心脏康复是为心脏病患者提供生理、心理、社会环境等支持，使其最大限度的恢复社会功能程序的综合措施。前期临床治疗效果观察中发现，心脏康复可以缓解心脏病患者的临床症状，提高机体活动耐量储备能力，减少生理和心理不良反应，改善患者对于社会活动的“畏惧”心理以及职能状态，从综合、整体层面改善心脏病的自然病程。近些年來，随着我国对心血管疾病的重视程度不断增加，建立了较为完善的心血管全程防控体系，强化对心脏病患者行药物或手术等手段干预后的心脏康复治疗。但由于我国心脏康复起步较晚，现阶段还缺乏完善的评价体系，仅根据单一客观指标进行心脏康复疗效评价，但不能系统、有效地评价和反馈心脏康复治疗效果，从临床诊疗层面上看，具有一定的局限。因此，本研究通过德尔菲法及层次分析法，构建一套系统、科学的心脏病患者实施心脏康复训练后疗效评价体系，为慢病管理及心脏康复延续性实施提供数据理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

（1）研究小组成员：主任医师1名，副主任医师1名，专科护士1名，专科研究生4名。主要任务：依据循证医学证据拟定体系内容、确定维度层及指标层内容、根据指标内容编制专家函询问卷、确定函询专家、讨论分析函询结果、数据统计分析等;（2）函询专家纳入标准：心内科医师（从事心血管疾病诊疗工作7年以上）;具有心脏康复诊疗经验的康复医师（从事心脏康复治疗工作3年以上）;心内科专科护士（具有心脏康复中心管理经验）;职称要求：护士职称需为主管护师职称及以上，临床医师职称需为高年资主治医师及以上;积极参与本项目研究者。对于中途退出者予以排除。

1.2 方法

（1）拟定心脏康复评价体系：参照2013年《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[1]中关于心脏康复五大处方要求作为评价体系核心，在循证医学证据及心脏康复临床评价指标特点基础上，拟定心脏康复评价指标。（2）编制函询问卷：遵循制表严谨、可操作性强、简明扼要为原则，设计专家函询问卷，其中包括函询说明、操作方法介绍、专家基本情况表、评价体系表。（3）确定函询专家数：严格按照函询专家纳入标准总共纳入专家20名。（4）依照德尔菲法进行专家咨询问卷调查：在征得入组专家知情同意后将已形成框架的“心脏康复评价体系” 通过电子邮件方式发往各个函询专家成员，总共函询调查3次。（5）通过层次分析法确定体系各层指标权重。

1.3 统计学方法

采用Excel 2016和SPSS 23.0统计软件进行数据的录入分析。描述性分析采用均数±标准差（x±s）表示。以专家问卷回收率、权威系数（Cr）、Kendall协调系数分别表述专家积极程度、专家权威程度、专家协调程度;以指标变异系数<0.20及指标重要性赋值均数>4.0作为指标筛选标准。依据层次分析法数学模型构造判断矩阵，进行指标权重系数计算、一致性检验（CI<0.10且CR<0.10作为层次矩阵逻辑无混乱，具有满意的一致性）、组合权重计算。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 函询专家一般资料

选择贵州中医药大学第二附属医院心内科及心脏康复中心20名咨询专家，平均年龄39±6.14岁，其中主任医师3人，副主任医师4人，主治医师8人，护师5人;学历方面博士6人，硕士10人，学士4人。

2.2 专家积极程度

3轮函询问卷回收率分别为100%、95%、100%，3次函询专家积极程度较高，说明入组成员对本课题研究的重视及支持。

2.3 专家权威程度

专家权威程度以权威系数（Cr）表示，公式为Cr=（Cs+Ca）/2，其中Cs表示专家对函询内容熟悉程度，Ca表示对指标判断依据水平。3轮函询Cr依次分别为0.8250、0.8158、0.8417，入组专家权威程度较高，说明入组专家对函询问卷内容均有较高把握。

2.4 专家协调程度

通过3轮函询结果对专家协调程度Kendall系数进行，差异具有统计学意义，说明函询专家的协调程度较好。具体详见表1。

2.5 项目指标调整

（1）第1轮函询：总共纳入维度层指标8项和项目层指标45项。在8项维度层指标中，根据指标筛选标准及专家建议将“事件指标评价”和“安全性评价”合并为“综合事件评价”。在45项项目层指标中，依据指标筛选标准删除13项指标，其中在综合事件评价项目中，专家建议增加“心脏康复训练依从性率”和“心脏康复过程中主要心血管事件发生率”。最终形成包含维度层指标7项及项目层指标35项的函询表。（2）第2轮函询：根据指标筛选标准及函询专家意见，并通过课题小组讨论后，对7项维度层指标中“检验评估指标”、“个体生活方式管理评价”和“心血管危险因素控制质量评价”合并为“心血管多重危险因素控制质量评价”，同时将三项指标所包含的项目层指标进行调整合并为“血压、心率控制达标率”“对心血管疾病危险因素的认知情况”“体质量控制达标率”“血糖控制达标率”“血脂控制达标率”“睡眠质量评估（匹兹堡睡眠量表（PSQI）联合失眠严重程度量表（ISI））”“膳食干预及管理（纳入食物频率问卷和WHO STEPS核心膳食条目）”“戒烟干预评估（尼古丁依赖量表）”。“综合性事件评价”项目中增加“单次住院所需时间”。根据专家意见，在“循证用药评价”项目中改“药物正确使用情况”为“遵医嘱门诊随诊率”。最终形成包含维度层指标5项及项目层指标31项的函询表。（3）第3轮函询：第三次专家函询，所入组专家对维度层指标基本满意。但是在项目层指标中，专家意见认为“峰值摄氧量（peak VO2 /kg，L/min）”与“循环动力（CP，CP=运动时峰值摄氧量×收缩压）”内容上出现重复，予以删除;而对于“峰值呼吸交换率（peak RER）”这一项指标，“最大负荷时呼吸储备（maxload BR）”更能体现肺通气受限患者进行有氧运动达最大负荷时呼吸储备的能力，因此，结合专家意见及课题组讨论后予以删除。最终形成包含维度层指标5项及项目层指标29项的心脏康复评价体系。见表2。

2.6 层级指标一致性检验

维度层指标：CI=0.0805，CR=0.0719，说明维度层指标判断矩阵分布合理，逻辑无混乱，具有满意的一致性，故各指标权重系数均可接受。在项目层指标中，生存质量评价维度层：CI=0，CR=0;综合事件评价维度层：CI=0.0716，CR=0.0804;“双心”健康评价维度层：CI=0.0940，CR=0.0618;循证用药评价维度层：CI=0.0458，CR=0.0515;心血管多重危险因素控制质量评价维度层：CI=0.0695，CR=0.0493;说明项目层各指标判断矩阵合理，无逻辑上混乱，具有满意一致性，因此项目层29项指标的权重系数可接受。

3 讨 论

3.1 课题研究的科学性

本项目以国内外心脏康复研究文献作为立题依据，严格遵循循证医学理论原则，以评估患者行心脏康复前后生活、心理、用药、运动耐量、风险评估及预后6个方面为目的，通过讨论初步拟定心脏康复评价体系。在遵循层次分析法及德尔菲法原则基础上，进行3轮专家函询，通过对各项指标的重要性赋值均数、变异系数、指标权重及组合权重分析，最终确立心脏康复评价体系和评价线性模型。3轮专家函询共纳入20名专家，符合德尔菲法所要求专家人数，但在第2轮函询中1名专家因公外出未能及时收到函询邮件，故退出当轮函询。20名纳入专家在专业领域、学历程度、对指标把握认识程度等方面均有代表性，函询专家权威系数Cr>0.8，Kendall协调系数分析结果显示显著性检验结果，差异有统计学意义（P<0.05），为本次项目能顺利进行提供了权威性保障，同时在每轮函询结束后均对各专家意见进行分析讨论，对指标内涵进行丰富，确保评价指标有一定的科学性及可操作性。

3.2 指标内涵分析

3.2.1 维度层指标

从权重系数来看，生存质量评价、综合事件评价、“双心”健康评价、循证用药评价、心血管多重危险因素控制质量评价的权重系数分别为0.088、0.085、0.293、0.311、0.222。可以看出专家在心脏康复疗效评价体系中较注重循证药物的使用以及“双心”健康，充分说明循证药物的正确使用贯穿于心脏康复整个过程，为患者心脏康复训练的成功提供强有力的保障。

3.2.2 项目层指标内容分析

（1）生存质量的改善是心脏病患者积极参与心脏康复训练的直接体现，既往国外有研究表明[2] [3]，更多的心脏病患者注重生命的质量，大多数晚期的患者更乐意用短暂的生命去换取较之正常的生活质量，说明在心脏康复疗效评价体系中纳入生存质量评价这一项目，有助于帮助患者重拾对生命延续的信心。（2）综合事件评价项目层中，各专家更注重“某一时间节点内再住院次数”，充分体现心脏康复训练降低心脏病患者再住院率的特点。（3）“双心”健康概念的提出，不仅强化了心血管疾病的诊治，同时也在心理健康领域进行了延伸，从而使患者达到“身心”健康统一，但是在过去的诊疗方案中，未能有效体现这样统一，更多的在于医者的主观“臆断”，基于临床客观数据中指导患者参与心脏康复，将模糊的概念数据化，从而满足个体化需求，使参与者的获益可视化，进而提高患者自信心及参与依从性[4]。因此在本课题中设定了“双心”健康评价项目层，从心脏结构、心肺功能、心理评估三个方面进行评价，下设指标中，权重系数均衡，说明各专家对指标设定意见集中。（4）循证用药评价中，各专家意见均集中于心脏病患者“熟悉所服用药物名称、作用及不良反应”以及“服药依从性评估”，说明对于患有心脏疾病患者来说，规律循证用药在于医师对患者用药宣教程度，其中包括必要的药物作用和常见的不良反应，可极大降低患者对于突发药物不良反应时恐惧心理，增加患者服药依从性。（5）心血管多重危险因素控制质量评价是一个危险因素系统性评价，包含血压、心率、体质量、血糖、血脂、睡眠、饮食、戒烟以及对心血管危险因素认知情况，而其中专家普遍认为在诸多危险因素中，患者对心血管疾病危险因素的认知情况占据主要地位。

3.2.3 本课题局限性

本课题以心脏康复为基础，通过临床相关检查指标及评估量表为依据进行评价体系构建，通过德尔菲法、层次分析法确定体系中各指标层次分布清晰、权重系数合理，能通过现有手段对心脏康复患者进行心脏康复训练后疗效评价，为心脏康复训练这一治疗手段的延续及提升提供了必要的临床参考依据。对于本课题来说，因专家选择具有一定局限性，未能体现评价体系普适性，虽通过德尔菲法及层次分析法初步构建出心脏康复评价体系指标，但尚未对指标进行临床实测，因此，在今后的研究中将会对该体系评价的可操作性及实用性进行临床检验。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会，中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.冠心病康复与二级预防中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2013，41（4）：267-275.

[2] Sarah，Clifford，Nick，Barber，Rachel，Elliott，Elaine，Hartley，Rob，Horne.Patient-centred advice is effective in improving adherence to medicines.[J].Pharmacy world & science ：PWS，2006，28（3）：165-70.

[3] Imke H，Kraai，Karin M，Vermeulen，Marie Louise A，Luttik，Tialda， Hoekstra，Tiny， Jaarsma，Hans L， Hillege.Preferences of heart failure patients in daily clinical practice：quality of life or longevity？[J].European journal of heart failure，2013，15（10）：1113-21.

[4] 胡大一.老年人心臟康复[J].中华老年医学杂志，2019，38（5）：473-475.