配戴角膜塑形镜的常见并发症

文 梅颖

角膜塑形镜是一种能够有效控制儿童青少年近视的重要方法，但是，就儿童青少年近视控制而言，集方便、安全、有效、便宜、省事而且没有副作用的方法几乎没有，那么，这类只有夜间需要配戴的角膜塑形镜存在哪些缺点，是否会给眼睛带来损伤呢？

1 角膜塑形镜的缺点

角膜塑形镜存在以下几方面的缺点：

a.戴角膜塑形镜后，中央治疗区角膜曲率平坦化，中周部的角膜曲率环形陡峭化形成了一个高曲率的“牛眼离焦环”。这种变化会造成高阶像差增加，使配戴者的视觉质量下降、易出现眩光。尤其当中央治疗区直径小，或瞳孔大，或镜片定位偏位时会更明显。

b.对于高度近视者，夜间虽配戴了角膜塑形镜，但日间还需要戴一副低度数的框架镜来辅助，因为日间视力会有波动。

c.如果因特殊原因需要临时停戴，度数每天都会呈现逐渐回弹的趋势，而且孩子视力都在变化且每天的度数都不一样，很难验配框架镜，但是不戴镜又看不清黑板，从而影响学习生活。

d.价格昂贵，每年的配戴成本（包括镜片和护理液费用）大约在12000～18000元。

e.在配戴角膜塑形镜的过程中，每天的摘戴镜、镜片护理等操作步骤繁琐，还需要定期复查，不仅经济成本较高，时间成本也较高。

f.角膜塑形镜是接触镜，戴到眼睛里有感染风险，这是角膜塑形镜的“硬伤”。

上述前5条缺点都是可克服或可逆的，其实戴角膜塑形镜的安全性才是家长们最关注的话题，戴镜后是否对眼球造成感染或不可逆的损伤对于儿童青少年眼健康至关重要。下文将对儿童配戴角膜塑形镜后，容易对眼睛产生的不良反应情况一一分析。

2 戴角膜塑形镜可能存在的并发症

2.1 微生物角膜炎（Microbial Keratitis，MK）

微生物角膜炎是角膜塑形最严重的并发症，容易引起不可逆的角膜损伤。戴角膜塑形镜的确会增加角膜感染的风险，这是因为过夜戴镜时，微生物（细菌）有更多的时间（过夜）在镜片下相对密闭的空间中聚集、增殖。

一方面，过夜戴镜时，闭眼状态（无瞬目）镜下泪液交换少，镜片前后的泪液循环机制消除，不能及时冲刷和带走角膜表面的微生物、细胞残屑、蛋白质和代谢废物等，眼表的正常防御机制减弱。另一方面，配戴角膜塑形镜后，角膜上皮细胞重新分布，中央上皮变薄，甚至角膜上皮脱落，这些情况会改变、降低角膜上皮的完整性，增加角膜对微生物的易感性。

Van Meter 等（2008年）在综述中报告了1988年～2008年来的所有微生物角膜炎的报告，多数病例发生在中国大陆、台湾、香港。发生微生物性角膜炎的主要原因是从业人员技能不足、缺乏培训、验配流程不完善、配戴者摘戴镜和护理的依从性差、不定期复查等。Bullimore MA（2013年）的一项大规模回顾性研究报道了MK的发病率估计为儿童每10000例患者年13.9例（总体是每10000例患者年7.7例），配戴角膜塑形镜造成的MK风险与其他夜戴型接触镜相似（图1）。调查中发现，铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）和棘阿米巴是最常被报道的角膜塑形镜相关性感染性角膜炎的病原体，两者都是需要早期诊断和及时治疗的，否则很容易造成严重的并发症。

注意上述两项调查中的数据都是十几年前的报道。早期的角膜塑形后微生物感染的报告，主要显示是在东亚地区发生的，因为东亚近视发病率高，接受角膜塑形的群体基数大，导致总体的微生物感染报告也较多。

另外，当时（2008年前）因配戴角膜塑形镜导致微生物感染的报告以出现在眼镜店等非医疗机构为多，验配人员也多不具备医疗资质。多数验配师缺乏规范系统化的培训，而且也没有角膜地形图这样的监控角膜塑形变化、参数调整的重要设备，可以说当时的塑形镜验配是“盲配”的。在当时，验配师和配戴者（或家长）更多是把验配角膜塑形镜当作普通的软性隐形眼镜来看待，加之从业人员缺乏专业技能，家长也没有风险意识，依从性不高，患者不能进行定期常规复查……所以出现了较多的角膜感染报告。

我国食品药品监督管理局在2002年发布了相关法规，对角膜塑形镜产品、验配技能/流程、从业人员培训和认证、仪器设备配备最低要求等提出要求和规范。

近年来，角膜塑形在儿童近视控制的应用和研究进入一个快速发展阶段，近期在pubmed中检索角膜塑形镜（orthokeratology）关键词可以看到，相关研究文章共计有604篇，在2010年后，角膜塑形的相关研究呈现爆发式增加（图2）。预计未来几年内仍然会保持快速增加的态势。

图1 微生物角膜炎的发病率：儿童每10000例患者年13.9例，总体每10000例患者年7.7例

图2 pubmed中检索角膜塑形镜（orthokeratology）关键词获得的逐年发表文献数

随着镜片材料学的快速发展及镜片设计的不断改进，角膜塑形镜近年来被不断普及，加之大众越来越重视角膜塑形镜配戴所引发的不良反应和并发症，使得近年来已经很少见到有微生物角膜炎（MK）的案例报告。然而，角膜感染仍然是角膜塑形需要时时警惕、防范的重点。

2.2 角膜点染、镜片粘附、泪膜稳定性下降

角膜塑形后角膜点染非常常见。按临床研究报告，近视度数越高，戴塑形镜后角膜点染发生率越高，点染也越深。有研究报告，超过-5.00D的角膜塑形发生角膜上皮脱落的几率是63%。近视度数高还容易出现镜片粘附，镜片粘附严重的会出现角膜压痕，且更容易出现角膜中央点染（图3）。

图3 角膜压痕、角膜中央点染

角膜点染按形态可分为散发性或弥漫性点状染色、斑片状染色。散发性点状染色比较常见，一般也不用处理；斑片状染色则比较严重，需要停戴镜片和用药处理。

一般来说，角膜周边的点染常常与戴角膜塑形镜关系不大，而与其他眼部疾病相关，如：倒睫、睑板腺功能障碍、干眼、过敏性结膜炎、护理液过敏等。持续的角膜中央的点染常常是由于镜片配适不佳、镜片偏位/粘附等验配原因造成，需要及时调整镜片参数，改善配适。

中央角膜点染更容易继发微生物感染，非常值得重视。如观察到2级（Efron标准）以上的角膜点染时，需要停戴角膜塑形镜，并及时使用修复角膜上皮的滴眼液或无防腐剂人工泪液或配合使用抗生素滴眼。

高度近视患者戴角膜塑形镜早期塑形力强，角膜上皮重塑剧烈，特别容易发生镜片粘附和角膜上皮点染。要注意摘镜不当尤其容易造成角膜上皮点染，推荐安全摘镜7步法（图4）。

图4 角膜塑形安全摘镜

有临床研究发现，长期配戴角膜塑形镜会减少基础泪液分泌，影响泪膜稳定性，但干眼的临床主诉不多。

2.3 角膜厚度

角膜塑形的基本原理是让中央的角膜上皮变薄、平坦化，而中周边的角膜上皮变厚、陡峭化。EI Hage的研究认为，角膜上皮的厚度减少10μm，近视降幅下降约1D。但厚度下降量与近视塑形幅度非线性关系，一般中央角膜上皮最多减少20μm～25μm，对中央角膜总厚度来说，变化量为4%～5%。

一般配戴塑形镜24小时就可以观察到角膜中央上皮明显变薄。角膜中央变薄以上皮变薄为主，而中周部的角膜增厚会同时涉及上皮增厚和角膜基质层增厚。对于近视度数较高的塑形镜配戴者，角膜上皮变薄的程度更大，就比较容易造成角膜上皮损伤。

2.4 无临床意义的副作用

长期配戴角膜塑形镜后，角膜还会发生一些微小的改变，但是没有临床意义。这就像每天晒太阳皮肤会变黑，但不会影响皮肤的生理功能。这些微小的变化包括：

a.上皮下铁质色素沉积环/白色纤维线

长期配戴角膜塑形镜后会造成角膜上皮下铁质色素沉积环或/和白色纤维线（图5），高度近视塑形者更常见。但没有临床症状，也不用治疗。

图5 上皮下铁质色素沉积环（图中环状虚线）

b.内皮

大样本、纵向研究提示，配戴角膜塑形镜后，内皮细胞密度、角膜多形性或多态性等形态学特征没有显著的短期或长期变化。

一般来说，角膜缺氧会造成角膜内皮减少和形态学变化。现代角膜塑形镜的材料都是高透气的材料，一般不会造成角膜缺氧的问题。但临床工作中，我们还是常规给患者做角膜内皮检查和跟踪。

c.眼压/角膜生物力学变化

角膜塑形后眼压（IOP）会下降，一般在戴镜1周时达到谷底水平并稳定（这与角膜曲率的变化一致，多数在戴镜一周后角膜曲率变平到目标值）。这是因为塑形后角膜中央曲率平坦化，眼压测量与角膜曲率相关，所以并不是真正的眼压下降，而是测量方式造成的误差。

CH（角膜黏滞性，corneal hysteresis）和CRF（角膜阻力因子，corneal resistance factor）是由Reichert眼反应分析仪测量的角膜生物力学特性。CH反映了角膜组织在短暂的外力作用后恢复到原来形状的能力，CRF是CH的衍生测量指标，体现的是角膜组织的整体抗性。

角膜塑形后的第一周，IOP、CH和CRF会降低，但CH和CRF在1个月后逐渐恢复到基线水平，而且在之后的6个月都保持不变。

这些变化不会影响角膜的正常生理功能。

3 小结

角膜塑形镜是接触镜，也是三类医疗器械，对于戴到眼睛里的器械肯定是有感染风险的，需强调的是在严谨、规范的条件下验配，风险可控，虽是安全的，但并非百分百的安全。角膜塑形镜验配的成功取决于多种因素的结合，包括合适的镜片配适，正确、规范的镜片使用和护理，定期复诊，及时处理并发症。在选配的过程中，医生无非是帮患者评价了配戴角膜塑形镜带来的收益和风险，找到最佳的“风险收益平衡点”。