难愈合性创面护理质量评价指标体系的构建

吴慧群 邱菊 沈蓉蓉

(同济大学附属第十人民医院，上海 200072)

慢性难愈性创面是指发生在体表、伤口愈合困难，甚至创面长期不愈合的组织损害，且常常无法经过组织修复达到功能和解剖上的完整，伤口时间长达4周以上[1]。慢性难愈性创面的发病率随着年龄递增而逐渐成上升趋势，难愈合性伤口患者的发病机制繁琐，病程迁延，往往涉及多科室、多方面的治疗[2]。护理质量评价指标是引领临床质量过程中的重要环节，是有效评判临床护士在改进质量中可测评的科学指标[3]。慢性难愈合性创面不仅增长了患者的疾痛，且降低了患者和家属的生活质量。目前，国内有关创面治疗的信息，罕有测量难愈合性创面专科的质量评价指标。为了规范诊治干预措施，提高难愈合性创面的护理质量，保障患者治疗安全，我院创面修复中心小组采用德尔菲法构建了难愈合性的护理质量评价指标体系，为创面护理质量评价提供客观有效依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1咨询对象 根据纳入专家代表性原则选择专家进行咨询。纳入标准：(1)工作于三级甲等综合性医院。(2)护理质控中心专家成员，现任护理部主任、外科科护士长或护士长、伤口或造口师、外科医师、康复和营养师。(3)副高级及以上职称，本科及以上学历。排除标准：不熟悉伤口领域；非自愿参加本研究；未能每次参加本项目的咨询者。2轮函询问卷均有15名专家参加，年龄41～56岁，平均年龄(43.53士4.15)岁；工作年限11～32年，平均(20.17士8.03)年；副高职称12名，正高级职称3名；护理部主任3名、外科护士长3名、伤口和造口专家4名，外科医师3名，营养师1名和康复专家1名。

1.2方法

1.2.1成立项目研究小组 由5位组员组成研究小组，包括外科医师1名，护理管理者1名，护士长1名，伤口专科护士2名。学历：博士1名，硕士2名，在读硕士1人，本科1名。职称：主任医师1名，主任护师1名，副主任护师1名，主管护师1名，护师1名 。

1.2.2文献研究 运用PubMed、Embase、Medline、万方、知网、中国生物医学文献、维普、中国刊物全文数据库，以及中国优秀硕士学位论文全文数据库中西文数据库查阅相关护理质量指标的文献，时限为2009年1月1日-2019年1月1日，检索关键词：“慢性难愈合性创面or慢性伤口and护理and质量评价、chronic refractory wounds OR chronic wound AND nursing and quality evaluation”为主题词，搜索相关文献为0；以“慢性难愈合性创面or伤口and评价、chronic refractory wounds OR chronic wound AND evaluation”为主题词搜索相关文献为10篇[4-13]，删去无关文献3篇，结合《外科学》[14]教科书、《护理敏感质量评价指标实用手册(2016版)》[15]、“医院管理评价指南”[16]和“中国慢性难愈性创面诊治思路及原则”[2]来制定护理质量评价指标。初步筛选出11项慢性难愈合性创面护理质量的备选指标，其中创面评估指标包含局部特征和危险因子；创面修复指标包含清创、愈合和家庭支持系统等指标；创面转归指标包括愈合质量和满意度等指标。

1.2.3拟定咨询问卷 在文献研究和诊疗思路与原则的基础上，筛选出11个备选慢性难愈合性护理质量指标,根据指标特异性的原则[17]，整合和完善慢性难愈合性创面护理质量评价指标：伤口局部特征、危险因子和疼痛性质3项结构指标；清创、愈合、心理情绪、家庭支持和健康教育5项过程指标；愈合质量和满意度2项结果指标。研究小组进行分类归纳相关指标，初建成慢性难愈合性创面护理质量评价体系的指标条目；并讨论一、二和三级指标条目的科学性、重要性和合理性，最终确定慢性难愈合性创面护理质量指标，形成第1轮专家咨询表。共有3个一级指标，即创面评估-修复-转归，符合结构-过程-结果的三维质量管理模式；二级指标10项，三级指标38项。该咨询表包含3个部分：函询专家的基本信息、书写说明和研究内容。研究内容包含专家组讨论确定的慢性难愈合性创面护理质量评价指标及评价方式，专家根据Likert 5级评分法从不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要计1～5分。并可在备注栏中提出修改意见，同时，咨询专家依据自己的建议可以添置或剔除条目。

1.2.4专家咨询 方法步骤：(1)首先，咨询慢性难愈合性创面护理质量评价指标体系的构建的创面评估-修复-转归3大维度对提高创面护理质量的意义进行评判；其次，衡量一、二级指标的层次权重。敬请专家作出是否“同意”的选择，并提出专家各自的建议。(2)本研究共进行了2轮咨询，采用微信转发方法发放和回收。每次咨询给予专家10 d的意见反馈时间；第1次回收后进行归类、分析，并再次查询文献和创面诊疗思路，进行完善和补充，设计出第2轮咨询表，再次通过微信发放，经10 d后回收；2轮专家咨询共耗时35 d。(3)指标的剔除标准：条目重要性评分<0.40或者变异系数>0.20[3]。

2 结果

2.1专家积极性 2轮专家函询表均发放15份，二轮均回收15份，平均回收率为100%。说明专家积极性高。

2.2专家权威性 咨询专家的权威程度高,表示专家拥有扎实的伤口专业知识，具有学科代表性，对创面护理质量指标体系有较高的可信度。见表1。

表1 2轮慢性难愈合性创面护理质量评价指标专家的权威系数

2.3意见集中程度 本项目专家函询的各条目重要性赋值均数为4.60～4.93，标准差为0.05～0.16，说明专家的意见集中程度高。

2.4专家协调程度 专家意见的协调程度第1轮和第2轮的W分别为0.233和0.275，肯德尔协调系数显著性检验差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.5慢性难愈合性创面的护理质量评价指标体系及其权重 根据指标筛选原则，慢性难愈合性创面研究小组讨论，(1)删除3项指标：删除伤口边缘是否规则；伤口窦道；伤口潜行。(2)增加1项指标：渗出液类型及量、气味。(3)合并2项指标：中医用药和西医用药，合并为保守促愈治疗；机械清创和自溶清创，合并为清创方式。(4)修改2项指标：质量评价修改为愈合评价。最终建立了包括3个一级指标、10个二级指标、34个三级指标的评价体系，见表2。

表2 慢性难愈合性创面的护理质量评价指标体系及其权重

3 讨论

3.1以“结构-过程-结果”管理理论为基础的指标体系具有科学性 “结构-过程-结果”管理模式是当前国内构建临床质量评价指标体系的主要理论依据[18]。慢性难愈合性创面护理质量评价指标体系包含了创面护理的结构质量(评估质量)、过程(修复质量)和结果(转归质量)的3大维度，10个二级指标和34个三级条目，2轮专家函询的一级指标W值分别为0.233和0.275，表明咨询专家对一级指标的评价结果具有一致性，符合质量护理的三维质量评价模式。本项目中“创面评估结构指标”从创面的基本特征、危险因子和疼痛程度3个方面，是确保慢性难愈合性创面护理质量的基本要素。“创面修复过程指标”包含清创、愈合等5个方面的内容，从伤口局部处理情况、患者本身对创面健康教育知识掌握程度和家庭社会支持系统，包含了患者的躯体和社会-环境的相关内容，具有整体护理的特征，保障了患者的安全。“创面转归结果指标”包括伤口的愈合和患者的满意度，表明了从创面愈合专科特征和对就医结局的效应评价。慢性难愈合性创面专病的护理质量指标体系的研究，符合“十三五”卫生与健康规划中慢性病综合防控的任务[19]。开展以护士为主导的慢病管理，更易提升患者的康复能力，从而达到护理质量的持续改进，减轻患者的痛苦[20]。慢性难愈合性创面质量指标具有可操作性和客观性，展现了科学性，对提升创面修复中心的专科护理质量的持续改进具有重要意义，值得推广。

3.2慢性难愈合性创面质量评价体系的构建具有客观性 德尔菲法可整体性地为各层次指标进行定性，再根据专家评分总结出定量数据的分析结果，评价各级指标的重要性是实施层次分析方法的关键步骤；层次分析法是将咨询专家通过理论知识和实践经验的综合的判断，对数据进行量化的科学方法[21-22]。本研究运用德尔菲专家咨询方法和文献研究相结合的方法，并把指标各级重要性赋值的均数计算出各层次指标的权重，符合研究原理。在构建慢性难愈合性创面护理质量评价指标体系过程中，采用了一致性检验各个层次指标，三级指标的变异系数(CV)均≤0.1，表明构建慢性难愈合性创面的护理质量指标评价体系中的各级条目权重合理，确保了创面护理质量评价体系的客观性和实用性。

3.3慢性难愈合性创面质量评价体系的构建体现了护理专业的专科性 (1)实施伤口有序和专科化的管理：将2轮专家咨询的结果与临床实际情况相结合，如删除伤口边缘规则、窦道和潜行，修改成伤口的渗出液类型、量和气味，有利于在伤口管理中能切实可行的指导伤口的管理；把中医用药和西医用药修改为保守促愈治疗，这既与伤口的非手术治疗的临床命名相一致，又易于临床护理人员的实际操作。(2)设置了家庭支持系统和赋能健康教育等特征指标：如“家庭支持系统”表明了慢性难愈合性创面患者需要家庭和社会的支持和理解，“赋能健康教育”反映了慢性难愈合性创面在创面修复中心的专科症状特征，通过明确问题-表达感情-设立目标-制定计划-效果评估5个干预步骤[23]，能够深入地了解慢性难愈合性创面患者面对伤口及治疗依从性的情况，让患者和家属共同参与伤口管理。(3)注重患者的日常行为的自我管理：在慢性难愈合性创面质量评价体系中焦虑和抑郁的评估指标，能准确、实时地评估创面患者情况，针对性地采取相应的干预措施，改善创面患者的负性情绪，促进患者伤口的痊愈，达到治愈患者创面的目的。(4)权重的合理分配：慢性难愈合性创面质量评价体系中一级指标权重分别为0.30、0.50和0.20，“创面修复过程”指标权重超半，其中该指标内容包含了生理、心理和社会支持系统内容，说明创面修复的过程对患者伤口愈合具有重要意义。三级指标中创面部位、伤口类别、伤口清洗和清创等条目的变异系数值较低，这与临床创面愈合研究相一致。

综上所述，构建的慢性难愈合性创面质量评价体系，经过2轮德尔菲专家咨询，各级指标的专家意见趋于一致，可信度较高，具有一定的权威性和科学性；旨在通过对慢性难愈合性创面患者专科护理指标的观察，拓展创新性的思维，提升护理有效的沟通，把握住慢性难愈合性患者的护理质量管理的关键点，为精细化的护理难愈合性创面患者的管理奠定基础。