万古霉素骨水泥局部应用联合外置锁定钢板在胫骨开放骨折术后并发骨髓炎治疗中的临床价值

黄月明 姚 飞 史艳超

( 河北省保定市易县医院骨二科 ， 河北 易县 074200 )

胫骨开放骨折具备较高发病率，致病原因主要为暴力冲击，临床治疗以手术为主，但手术治疗后发生感染的几率较高[1]。有资料表明，开放骨折内固定手术治疗后患者机体出现髓内感染的概率为1%-5%，而当患者发生开放粉碎性骨折，接受手术治疗后出现感染的风险更高[2]。临床上在对胫骨开放骨折术后并发骨髓炎进行处理时，所应用的方法主要包括病灶清除、抗生素液冲洗、局部伤口负压封闭吸引、万古霉素水泥局部放置、局部肌瓣填塞等[3]。本次研究就选取接受胫骨开放骨折术后并发骨髓炎患者120例，探讨万古霉素骨水泥联合外置锁定钢板治疗胫骨开放骨折术后并发骨髓炎的临床疗效。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2015年1月-2017年6月我院收治的接受胫骨开放骨折术后并发骨髓炎患者120例，其中男85例，女35例，年龄16-63岁，平均(38.5±4.7)岁。Gustilo分型：53例患者为Ⅰ型，35例患者为Ⅱ型，20例患者为ⅢA型，12例患者为ⅢB型；疾病类型：8例患者为髓内骨髓炎，9例患者为浅表骨髓炎，101例患者为局部骨髓炎，2例患者为弥漫性骨髓炎。纳入标准：骨髓炎或存在感染症状，骨髓不愈时间超过3个月；临床影像学检查显示存在死骨形成、髓腔模糊以及骨皮质厚度增加；细菌培养结果为阳性；MRI检查显示存在炎性反应；C反应蛋白检查结果显示高于正常范围；手术病理组织活检结果为慢性骨髓炎。排除标准：大段胫骨缺失患者；退行性骨病患者；妊娠或哺乳期妇女；机体心肝肾功能明显不足患者；精神异常患者；免疫系统疾病患者。

2 研究方法：全部患者均接受胫骨开放骨折术治疗，术前对万古霉素水泥进行有效制备，采用万古霉素0.5g与骨水泥10g进行混合，然后采用适量固定液开展调和，从而获得长度50-80 mm的骨水泥，形状呈长条形。治疗方法为：为患者实施腰硬联合麻醉或全身麻醉，采用仰卧位，在患者机体病灶部位将皮肤切开，清除病灶窦道和炎性组织，将钢板或髓内钉取出，使病灶得到显露，采用骨刀进行开槽，然后应用电钻实施钻孔，将出现硬化同时无血液供给的骨质去除，但去除骨质影低于骨周径的1/3，由此避免出现骨折。将骨髓腔中出现坏死的组织以及死骨进行彻底清除，然后对清除部位反复冲洗，冲洗液为碘伏、双氧水和生理盐水。对病变组织进行切取，送检开展药敏试验。在骨缺损部位填充万古霉素骨水泥，并采用邻近肌肉作为肌瓣对创面实施覆盖，在骨缺损部位和髓腔内对骨水泥条进行放置，尽可能避免留有腔隙。依据骨折的具体严重度应用相应锁定钢板，在骨折远近端内侧各采用3-4枚锁定钉拧入，钢板与皮肤的距离为1cm，对创口与钉道口采用碘伏进行覆盖，若创口为Ⅲ型创口，还需采用VSD开展负压创面引流。在1期手术治疗后的3-6个月，为患者开展2期手术治疗，顺沿原切口入路将抗生素骨水泥间置器取出，将创面内瘢痕进行彻底切除，清创后应用锁定钢板开展内固定，同时应用自体髂骨20-40g实施植骨，使空隙得到填充。手术治疗后参照伤口分泌物培养结果应用敏感抗生素进行抗感染治疗，抗生素静脉滴注10天后再应用2-3周口服治疗。定期复查，手术治疗完成后2-3个月患者机体伤口具备较多分泌物，因此需每天开展换药，等到伤口分泌物数量减少后，则可每隔2-3天开展1次换药，直至伤口窦道完全愈合，参照X线检查结果，适时指导患者开展早期下地活动，待骨折完全愈合后则可对钢板实施拆除。

3 观察指标：为患者开展6-24个月时间随访，观察本组患者的骨髓炎愈合情况、骨折愈合情况、骨髓炎窦道愈合情况及并发症发生情况。骨髓炎愈合判定：伤口红肿、窦道以及分泌物均完全消失，X线片检查可知局部病灶消失，且骨折端得以有效愈合，CRP以及红细胞沉降率(ESR)检查结果均处于正常范围。

4 结果：本组患者在随访过程中102例患者骨髓炎得以愈合，118例患者骨折得以愈合，本组患者随访过程中骨髓炎窦道全部愈合，愈合时间为(13.5±2.1)个月；本组患者治疗后出现针道感染5例，未出现其他严重并发症，针道感染患者为其采用抗生素进行静脉滴注或口服用药，同时对感染针道的换药频率加快，经(7.2±1.6)天处理后，5例患者的针道感染症状均完全消失。对于18例未完全愈合的骨髓炎患者均继续开展伤口换药。

讨 论

万古霉素可对革兰阳性菌、化脓性链球菌以及肺炎链球菌发挥有效的抗菌作用，尤其是在对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌进行杀灭时，有效率可达到100.0%[4]。有资料报道称，万古霉素骨水泥应用于机体后，其在用药后第1天药物浓度就可达到最高峰，且药物具有缓释性，用药后30天仍旧具有较高的局部药物浓度，因此万古霉素骨水泥条在手术治疗后1-2个月取出[5]。万古霉素骨水泥用于骨髓炎治疗所具备的优点包括：(1)可对病变局部进行直接准确的作用，可在较短时间内达到峰值药物浓度。有资料报道称，万古霉素骨水泥在应用后给药部位的局部药物浓度可超过全身给药局部浓度的几十-几百倍，同时不需要血液携带，即便病变部位发生缺血的情况，也不会使药物浓度受到影响[6]。也有研究报道称，每40g骨水泥中加入1g万古霉素则可达到高浓度释放的效果，同时可使有效抑菌浓度维持较长时间[7]；(2)可发挥突出的抗菌效果，可防止由于抗生素用量不足而导致耐药菌株的出现，由此导致骨髓炎出现迁延不愈；(3)尽管在用药局部万古霉素浓度较高，但药物成分不会大量进入到血液循环中，因此可避免使机体脏器出现严重的毒副反应；(4)万古霉素骨水泥药物释放不会受到血液供给的影响，同时其在用药后药物释放维持时间可超过6个月。

临床上在对胫骨开放骨折进行治疗时，外置锁定钢板具备较好的应用效果，其操作简单、手术时间短，具备较高安全性；锁定钢板不会导致髓腔压力增加，可使髓内钉扩髓的应用减少，可将插钉过程中发生的医源性骨折发生率降低，可使脂肪栓塞减少；不同于内置钢板固定，外置锁定钢板可明显降低连接骨板和骨面压力，从而保护骨和骨膜之间的血运，可有效增加骨质疏松骨折稳定性；外置锁定钢板无需开展2次拆除，对机体造成的创伤小，后期护理工作开展更为便捷；等到患者机体窦道出现闭合、局部组织得到有效愈合后，在为患者实施X线检查无明显不良反应后，则可考虑为患者实施2期内固定手术治疗。通常情况下2期内固定手术治疗的开展时间为1期外固定手术治疗后的3-6个月，由于外固定支架的应用可能导致钉道感染、螺钉松动等多种并发症，因此不可开展长时间留置，当对感染症状进行有效控制，且皮肤软组织取得良好预后，则可考虑为患者尽早开展2期内固定手术治疗。在实施2期内固定手术治疗的过程中，若仍旧发现骨缺损明显，则可考虑为患者实施自体髂骨植骨，从而使空隙得到填充，使骨折愈合得到促进[8]。本次研究通过回顾性分析120例万古霉素骨水泥局部应用联合外置锁定钢板在胫骨开放骨折术后并发骨髓炎治疗患者的临床资料，结果显示，本组患者在随访过程中102例患者骨髓炎得以愈合，118例患者骨折得以愈合，本组患者随访过程中骨髓炎窦道全部愈合，愈合时间为(13.5±2.1)个月；本组患者治疗后出现针道感染5例，未出现其他严重并发症。提示万古霉素骨水泥局部应用联合外置锁定钢板可有效治疗胫骨开放骨折术后并发骨髓炎，且并发症发生少。

综上所述，万古霉素骨水泥局部应用联合外置锁定钢板可有效治疗胫骨开放骨折术后并发骨髓炎，可促使骨髓炎窦道愈合，取得良好预后，同时其可避免外固定架应用所导致的日常生活不便，具备较高的临床推广应用价值。