皮瓣转移联合脂肪筋膜瓣充填修复坐骨部褥疮

张功林 师富贵 王行高 冯致举 何如祥 胡 军(通讯作者) 孙 萍 岳孝太 赵文学 王伟世

( 甘肃省兰州市兰州手足外科医院手外科 ， 甘肃 兰州 730050 )

坐骨部褥疮在截瘫病人中较为常见，经保守治疗无效且反复复发的坐骨部褥疮需行手术治疗。长期以来，臀大肌肌皮瓣由于肌肉组织血运丰富和较多的组织量，一直被认为是修复褥疮的金标准[1-3]。但是，在目前随着穿支皮瓣在临床上的广泛应用，由于切取穿支皮瓣时不损伤肌肉，保留了肌肉功能，而且，手术创伤小，认为是修复褥疮的首选方法[4-5]。自2015年3月-2018年10月，我院应用穿支皮瓣转移联合脂肪筋膜瓣充填修复坐骨部褥疮，取得较满意的治疗效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组8例，男7例，女1例。年龄29-58岁(平均37.5岁)。发病原因：胸腰椎骨折完全性脊髓损伤4例，Frankel分级为A级。2例为脑血管意外后长期卧床(Frankel分级为D级)。4例伴大小便失禁。发生褥疮时间：0.5-2.5年(平均1.5年)。3例曾行局部清创缝合术失败。褥疮部位与程度：均为单侧性坐骨部Ⅳ度褥疮，左侧4例，右侧2例。褥疮有较多炎性肉芽组织，术前细菌培养结果：4例大肠杆菌，2例金葡菌。褥疮大小：5cm×3.5cm-6.5cm×5cm。 术前依褥疮创面情况应用VSD治疗1-2个疗程。

2 操作方法：取俯卧位，耻骨联合下垫一圆枕，使髋关节稍屈曲，充分显露褥疮部位。先行褥疮清创，去除创面炎性肉芽组织、周围瘢痕与形成的囊壁以及骨化组织。直至看到正常组织为止。用咬骨钳去除坐骨部炎性骨质并送培养和病检。用双氧水和稀碘伏液反复清洗创面后再设计皮瓣。从大粗隆上2cm开始，顺臀大肌外缘绕过褥疮切至股后正中线(褥疮下6-8cm处)，再横向切过褥疮内界2cm。切开皮肤与皮下组织至肌膜表面，但不切取臀大肌。在筋膜下向下分离皮瓣，尽量多地保留臀下动脉至皮瓣的穿支血管,只切断影响皮瓣转移的穿支血管。在股部后正中切口远端辨认出股后皮神经，从远端切断后连同皮瓣向褥疮方向推移。依创面死腔大小，将皮瓣远端去表皮后形成的脂肪筋膜瓣一起充填入死腔，再缝合切口，后正中行两端V形皮瓣尾部缝合。死腔底部留置负压引流管。

3 术后处理：术后依术前培养结果选用敏感抗生素，术后平卧或侧卧，每2小时更换1次，直至伤口愈合。每天引流量少于15-20ml可拔除负压引流管。进软食2周，防止粪便污染伤口。修复部位1个月内不能负重，以后逐渐开始行修复部位负重。2周间断拆线，3周再拆除剩余缝线。限制下肢屈曲活动，防止伤口裂开。

4 结果：本组没有因术中皮瓣穿支血管缺如或变异而改变手术方式者,术后过程顺利，皮瓣血供良好，全部成活。7例皮瓣愈合良好，仅1例术后发生伤口小的裂开，经再次缝合后愈合。本组随访11-38个月(平均28个月)，没有发生修复区皮肤磨破或褥疮复发，取得较满意的治疗效果。

讨 论

1 治疗方法选择：修复坐骨部褥疮的方法较多，包括带蒂的皮瓣、穿支皮瓣、筋膜瓣、肌瓣、肌皮瓣等[6-8]。臀大肌肌皮瓣由于肌肉组织血运丰富和较多的组织量，一直被认为是修复褥疮的金标准[1-3]。 Chiu等[9]经过对比性研究发现，肌皮瓣皮瓣以及穿支皮瓣在术后褥疮的复发与并发症方面没有明显差异。臀大肌肌皮瓣血运较丰富，肌瓣可提供较充足的组织量可较好的充填褥疮死腔。对褥疮伴有较深且较大的死腔者，是一种理想的修复方法[1-3]。但是，切取肌肉损伤肌肉功能，对具有行走功能的病人不是一种理想的治疗方法。由于切取穿支皮瓣时不损伤肌肉，保留了肌肉功能，认为是修复褥疮的首选方法[4,5]。根据本组应用的体会，筋膜皮瓣比肌皮瓣创伤轻，出血相对少，本组病例除1例术后发生伤口小的裂开，经再次缝合后愈合外，伤口愈合较满意，经平均28个月随访没有发生褥疮复发，取得较满意的效果。

2 解剖学基础：本组应用的局部皮瓣血供来自臀下动脉穿支，臀下动脉是髂内动脉前干的终末支，穿过坐骨大切迹与臀下神经伴行，经梨状肌下缘穿出后分为肌支与皮支，髂后上棘与坐骨结节连线中点是臀下动脉从梨状肌下缘穿出点的体表投影。肌支供给臀大肌下半部血供，并有数支穿支血管供应其上皮肤血供。Vigato等[10]发现：臀下动脉存在率为93.7%。在梨状肌下缘穿出(该处平均直径为2±0.9mm)后，分为2支或多支，平均7.9支(范围0-18支)。其中，间隔皮占1.5±1.4，肌皮穿支(6.4±3.6)，穿支缺如率为2.5%。臀下动脉供应臀大肌下半部血运。在大粗隆顶点水平线以下为肌皮穿支血管分布集中区(95%)。这是行该项手术的解剖学基础。

3 操作注意事项：(1)臀下动脉与臀下动脉穿支血管都有缺如的可能，术前行Doppler检查血管存在率显的比较重要。(2)切口近端应从大粗隆顶点水平线开始，因为在该线以下为臀下动脉肌皮穿支血管分布集中区，向下弧形切口应顺臀大肌外侧缘，因为臀大肌外侧缘是臀下动脉间隔穿支分布集中区。(3)术后防止切口部位受压，缝合的张力要适当，本组有1例术后发生伤口小的裂开，究其原因，与切口部位受压与缝合张力大有关。(4)填塞死腔前，在其底部留置负压引流管，有助于减少术后感染率，每天引流量少于15-20ml可拔除负压引流管。

4 该项技术的缺点：局部有损伤或穿支缺如时，该项技术应用受到限制。