新型冠状病毒肺炎疫情期糖尿病足溃疡的外科诊疗建议

陶海 陶凤华* 曹辉 赵迎春 金林 罗越 张铮 郑剑 向威 汤小燕

2019 年底，我国武汉市集中暴发新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情，感染COVID-19 人数逐渐增多。截至2020 年3 月12 日24时，我国累计报告确诊病例80 813 例，累计死亡病例3 176例。国家卫生健康委员会将该疾病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的防控措施，全国启动重大突发公共卫生事件一级响应[1]。

目前，已经发生多例严重的医务人员感染，截至2020年2 月11 日，422 家COVID-19 医疗救治机构中，共有3 019名医务人员感染新冠肺炎病毒（1 716 名确诊病例），其中5人死亡[2]。COVID-19 的肆虐严重威胁人类健康，给我国经济、社会带来了沉重的负担和挑战。严峻的疫情和防控形势导致各级医院资源紧张，部分急症患者救治也受到影响。

多项研究显示，糖尿病患者发生COVID-19 的风险更高。最先发表在《Lancet》上的41 例COVID-19 感染者的研究发现，32%的感染者合并其他疾病，位居前3 位的分别为糖尿病（20%）、高血压（15%）、心血管疾病（15%）[3]。2020 年2 月7 日，《JAMA》报道了138 例COVID-19 患者的流行病学数据证实了这个结果，并且在危重症患者中，合并糖尿病患者的比例达22.2%; 而在死亡病例中，合并糖尿病的患者比例也较高[4]。

糖尿病足溃疡（diabeticfootulcer，DFU）是糖尿病严重的慢性并发症之一，10%～15%的糖尿病患者发展为足溃疡[5]。糖尿病足溃疡与神经病变和阻塞性外周血管疾病密切相关，如果糖尿病足溃疡难以愈合，往往导致感染、坏疽，甚至死亡[6]。据估计，约有20%的住院糖尿病患者是因DFU 造成的，全世界每年约有100 万例患者因为DFU 截肢[7]。在疫情流行期间，如何做好安全有效的防护，减少医院相关COVID-19的传播，优化糖尿病足溃疡诊疗是非常重要的。

武汉大学人民医院东院区作为COVID-19 重症患者定点医院，笔者及团队在此次COVID-19 疫情防控过程中发现，有许多COVID-19 合并糖尿病足溃疡患者，并进行诊治，在COVID-19 诊疗、医务人员防护、糖尿病足溃疡患者救治等方面积累了一定的经验，参考国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[8]和《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》[9]，结合国内外糖尿病足溃疡诊疗的最新文献，进一步撰写了本建议。

1 糖尿病足溃疡患者COVID-19 筛查及初步处理

1.1 COVID-19 的筛查

在COVID-19 疫情期间，诊断DFU 首先需要排除COVID-19，同时尽可能优化诊疗流程，减少人员和设备接触，防止院内感染。门急诊在COVID-19 疫情严重暴发的情形下，应仔细询问是否存在疫区逗留史、是否有疑似或确诊COVID-19 患者接触史等流行病学史，是否有发热、咳嗽、呼吸困难、无力等症状。值得注意的是，部分DFU 患者合并感染也会有发热的症状，而COVID-19 发热多为持续中低热且伴呼吸系统症状，应仔细予以鉴别。

在COVID-19 疫情期间，院内感染防控是居第一位的。为了最大限度保证医疗安全，避免院内感染，每一位医生除了熟悉本专科的业务流程外，还应着重学习COVID-19 的临床表现、流行病学特点及诊治流程。尽快准确地完成COVID-19 的筛查，在条件具备的医院建议将血常规和胸部CT作为门急诊的常规检查，CT 检查需要专机专用，并按国家规定做好消毒防护。

COVID-19 发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，多数患者C 反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）升高，降钙素原（PCT）正常；在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物等标本中可检出2019-nCoV 核酸，影像学有特定的肺炎影像学特征。通过门诊实验室检测和鼻咽拭子核酸检查并结合肺部影像学检查就可以基本完成COVID-19 的初筛。如上述均为阴性，暂不考虑COVID-19。如有流行病学史、发热、呼吸道症状、肺炎影像学特征表现之一，应尽快组织COVID-19 专家组会诊，判断“暂不考虑COVID-19”或“疑似COVID-19”。疑似COVID-19 者，需尽快采集呼吸道标本进行新冠病毒核酸检测，并尽快送检。与COVID-19患者有密切接触的患者，也应进行新冠病毒病原学检测。

DFU 患者也可能有发热症状，但一般同时会伴有患肢局部红肿热痛、炎性分泌物，炎症反应指标（白细胞、CRP、ESR、PCT）升高，伤口细菌培养阳性等。

符合确诊或疑似病例诊断标准的患者，应在尽可能保证安全的前提下，尽快转至定点医院。若本单位有条件接收或病情危重不能立即转运的，应进行单间隔离，医护人员需行三级防护措施。

1.2 糖尿病足溃疡患者的血糖控制

对于DFU 患者，血糖控制是最重要的代谢因素。据报道，血糖控制不足是引起DFU 的主要原因[10]。糖尿病合并COVID-19 患者可能出现血糖波动大、血糖较难控制，且容易诱发各种并发症，所以应加强血糖监控。该类患者建议首选胰岛素控制血糖，同时监测三餐前、三餐后2h 和睡前共7个时间点血糖。

对于合并轻型、普通型COVID-19 患者，可继续维持原有口服或胰岛素用药方案，若口服药控制血糖不佳者，建议皮下注射胰岛素，采用三短一长强化胰岛素治疗方案，胰岛素的使用剂量可根据患者进餐情况及血糖监测结果进行相应调整[11]。对于重型、危重型COVID-19 患者，建议持续静脉泵胰岛素输注，根据血糖监测调整胰岛素剂量。如果发现血糖难以控制或出现糖尿病急性并发症等情况，可请内分泌科医师会诊协同制定血糖控制方案。

1.3 糖尿病足溃疡的初步处理

疫情期间DFU 救治时应坚持有效防护、科学施救，遵循“安全救援原则”，把医护安全与患者安全作为同等重要的目标，避免不必要的污染，并阻断一切可能的传播。

在COVID-19 防治的关键阶段，在外科医疗工作中应更严格的把握手术指征，推荐开展多学科诊疗（multi-disciplinary team，MDT）[12]。对于需要择期手术的患者，建议暂不手术治疗。对于需要限期手术的患者，在不影响病情控制和治疗效果的前提下，做好沟通工作，可将手术酌情延迟进行。对于需要急诊手术的患者，排除COVID-19 的患者可按正常手术流程进行；疑似或确诊COVID-19 患者，上报科室及医院管理部门，并与手术室、麻醉科等相关科室协商后，在严格的三级防护下进行手术。依据《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》和COVID-19 诊治方案的要求，在做好专业防护的前提下对患者进行治疗。

建立患者资料库，详细记录患者入院后的具体情况、治疗情况、随访情况，具体内容包括一般资料、实验室检查、自主神经功能、溃疡诱因、Wagner 分级等。DFU 治疗宜早发现、早治疗，足够重视，才能有效防止病情恶化，避免对足部组织造成不可逆的损伤，甚至危及生命。DFU 的治疗基础包括定期清创、感染治疗和良好的伤口护理，常规进行伤口分泌物细菌培养及药敏试验，选用敏感抗生素抗炎治疗。但这种基础治疗对部分严重的DFU 是不够的。

2 糖尿病足溃疡非疑似COVID-19 患者的处理

COVID-19 疫情背景下，武汉大学人民医院为确保院内患者的诊疗安全和质量，医院针对非新冠肺炎患者诊疗工作探索实施了“双分诊、双缓冲、双模式”的工作模式。“双分诊”是指发热预检分诊和新冠预检分诊;“双缓冲”是指患者入院后先后在综合缓冲病区和各学科住院病区观察，确认排除新冠肺炎后再进行诊治;“双模式”是指隔离病区实施全封闭式管理模式、非隔离病区实施半封闭式管理模式。有效避免了新冠肺炎患者对普通病房、医务人员及其他患者的影响。

门急诊筛查出的可疑或确诊病例应及时隔离，交由医院的专门人员处理，按国家规定上报，在采取简单有效的方式稳定病情后转至定点医院救治。门急诊排除COVID-19 的病例，需要住院或留观的，首先安排到缓冲病房进行观察和再排查后，再进行诊治; 住院或留观患者的家属或陪护也应进行COVID-19 的排查。

此外，对于术后或住院期间出现发热的患者需要高度警惕，必须根据其症状、体征、血常规检测尤其是淋巴细胞计数、炎症指标变化及影像学检查鉴别发热原因。对于发热并伴有呼吸道症状者，应按疑似COVID-19 病例进行隔离，并进一步行肺部CT 及鼻咽拭子新冠病毒核酸检测进行排查。

参考《新型冠状病毒肺炎疫情期骨科诊疗规范化流程的专家共识》[13]中手术适应证：除危及患者生命和肢体健全功能的手术外，骨科其他急诊手术前均应充分排查COVID-19，未行排查者不可盲目进行手术。同非疫情状态下比，疫情期急诊手术适应证的把握应当更加严格，主要用于经评估身体状况可耐受手术治疗、生命体征不稳、损伤进行性加重、非手术处理不能达到稳定病情、阻止病情进展及恢复个人自理目的的患者。感染性病变，如行局部感染灶切开引流利于全身感染控制者，肢体远端感染坏死致感染性休克者。

主管医生应请医院专家组评估，确认有急诊手术指征、无COVID-19 依据后，除常规向患者及家属交代手术风险外，还应再次交代疫情防控须知，按照二级防护原则行手术治疗。

3 糖尿病足溃疡合并疑似或已确诊COVID-19 患者的处理

参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，疑似或确诊新型冠状病毒感染的DFU患者均应立即按防控规定进行隔离并上报，在具备有效隔离、防护条件且有内分泌科、骨科手术条件的定点医院集中收治。COVID-19 可分为轻型、普通型、重型和危重型。轻型和普通型患者呼吸功能尚可，可以耐受较大型或较长时间的手术;此型COVID-19 合并DFU患者，根据病情需要，可采用保守治疗、介入治疗、清创术、截肢术等外科治疗方式。重型和危重型患者由于肺功能已经发生衰竭，且存在病情进一步恶化的可能，因此对DFU 患者选择治疗方案时需要考虑肺炎严重程度，建议宜采用简单、快速、安全、有效的方法; 经仔细评估病情后可采用保守治疗、清创术、局部减压术等外科治疗方式，截肢手术创伤较大、手术时间较长，需慎重选择; 其他手术方式建议待COVID-19 治愈或转为轻型后再结合具体情况处理。

DFU 的分级对临床治疗方案的确定及患者预后的评估具有非常重要的指导意义，临床上常用Wagner 分级标准。溃疡Ⅰ级: 溃疡主要出现在浅层皮肤，表面溃疡，临床上无感染; Ⅱ级: 中层感染，溃疡深入关节、肌肉，较深的、穿透性溃疡常合并蜂窝组织炎、无骨髓炎或深部脓肿溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌; Ⅲ级: 皮肤深层感染，深部溃疡常影响骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎; Ⅳ级:局部或足特殊部位的坏疽，坏死组织可合并感染和神经病变;Ⅴ级: 足大部分坏疽或坏死[14]。

经过多学科会诊后，如果疑似或确诊为COVID-19 的患者确需手术治疗的，需要在严格防护条件下进行手术。手术方式应首选简单、有效、损伤小、污染少的术式，以减轻手术创伤和缩短手术时间为总体原则。

3.1 保守治疗

疑似或确诊COVID-19 患者，若患者生命体征平稳，则转运至隔离病房。患者入院后在治疗COVID-19 的同时应积极控制血糖，加强营养支持，敏感抗生素抗炎治疗。糖尿病足溃疡面积比较小的，感染较轻的，Wagner 分级在Ⅰ、Ⅱ级的，医生可以在隔离病房三级防护、局部麻醉下行简单清创，定期伤口换药，溃疡处外用新型敷料，辅以局部减压治疗，如全接触石膏支具（TCC）、可拆卸的石膏支具（RCW）、半靴、改良型手术鞋、足部石膏等。大多数患者经积极保守治疗溃疡逐渐好转愈合。少数效果不佳的患者也为二期手术争取了时间。

3.2 介入治疗

糖尿病周围血管病变主要累及中小动脉，由于侧支循环代偿不良、周围神经病变等因素，这类患者比非糖尿病血管病变有更高的致残率。经皮腔内血管成形术（PCTA）是通过有或无支架置入较窄血管的黄金标准, 可改善血流量和促进愈合，患者耐受程度高，及时改善血流供应，治疗效果确切。有研究显示，PCTA 成功率达80%～90%，2 年的保肢率达86%[15]。相比传统开放手术，PCTA 具有局麻、微创的特点，患者的耐受性更高，手术并发症及死亡率更低。

当糖尿病周围血管病变危及肢体存活的情况发生而保守治疗无效时，经皮腔内血管成形术能够发挥关键作用，可以挽救肢体, 避免截肢, 或降低截肢的平面。

大多数介入手术室不是负压手术间，术后需要对手术间进行终末消毒处理。所有参与手术治疗人员均需行三级防护，治疗完毕后再转运回隔离病房，该治疗适用于COVID-19轻型及普通型患者，因COVID-19 重型、危重型患者病情危重，还牵涉到危重患者转运、介入室相关抢救设备的欠缺、手术可能加重病情等原因，一定要慎重选择。

3.3 手术治疗

清创术: 糖尿病足严重溃疡常与深层局部脓肿、子筋膜脓肿、败血性关节炎、骨髓炎，以及足部或腿部的坏死性筋膜炎有关，往往是多种微生物感染，抗生素对于这类局部感染几乎无法起效，此为糖尿病患者截肢的主要原因，严重时导致感染性休克，危及生命[16]。所以对于感染严重的溃疡进行清创手术治疗是非常必要的，被认为是绝对的手术紧急情况。

截肢术: DFU 的截肢率是非常高，甚至危及患者生命。根据Wanger 分级标准，分级越高，患者溃疡面积、深度以及感染程度越大，截肢率也越高，Wanger Ⅳ、V 级DFU 患者常会伴有严重的血管病变或缺血感染，造成DFU 患者下肢不可逆的损伤，为挽救患者的生命，最终只能选择截肢手术治疗[17]。对于手术失败、感染坏疽必须进行截肢手术的DFU 患者，在给予截肢手术时，也要充分考虑患者的病情以及患者机体情况，尽可能地保留有效肢体，在决定进行截肢手术前，一定要全面考虑是否有其他可替代的治疗方式，尽可能地避免截肢的发生。

鉴于COVID-19 患者手术过程传播感染风险增加，对医院防控压力明显增加，而且COVID-19 重型及危重型患者肺功能已明显受损，手术及麻醉创伤会进一步加剧，可能会增加术后病死率及并发症。需要充分评估手术风险及收益，慎重选择手术治疗，建议采取快速有效手段稳定骨科病情，尽可能将治疗转为限期或择期手术，达到手术目的即可。

糖尿病足溃疡Wagner 分级在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的患者，溃疡面积不大，感染较轻，无论合并何种类型COVID-19，根据病情需要，均可行保守治疗和床旁简单的小范围清创术。WangerⅣ、V 级糖尿病足溃疡患者，患者肢体发生不可逆的损伤坏死。当感染进行性加重、毒素吸收导致严重的肝肾功能不全、非手术处理不能达到稳定病情、阻止病情进展的患者，为挽救患者的生命，只能选择限期截肢手术治疗。对于合并COVID-19 轻型、普通型患者，可耐受较大或较长时间的手术，医护人员在三级防护下、负压手术间内可按手术计划进行。对于合并COVID-19 重型、危重型的，需要充分评估手术风险及收益，手术仅限于经评估身体状况可耐受手术治疗的患者，手术以抢救生命为主，根据病情采取清创或截肢术。

如果疑似或确诊COVID-19 患者确需手术治疗，应在做好防控的基础上，行多学科合作，与麻醉科、内分泌科、ICU 等相关科室的会诊协商，实施个体化诊疗方案。手术应在有防护条件的定点医院中进行，手术操作应在负压手术间实施，手术间负压应维持在 5 Pa 以下，所有参加手术的医护人员均按三级防护要求穿戴[18]。根据患者情况及手术要求选择相应的麻醉方式，尽量避免全身麻醉。尽量调低电刀有效功率，并使用吸烟装置，减少气溶胶的产生。

DFU 患者如需要进行其他手术方式治疗的，如封闭负压引流术、胫骨横向骨搬移技术、血管重建技术等，因不危及生命和肢体健全功能，属于限期手术，待疫情结束后视情况再进行。

4 小结

目前，在党中央和全国人民群众的积极努力下，我国疫情防控逐渐向好，但世界各地的COVID-19 疫情正全面暴发，对医务工作者来讲也是一次严峻的考验，糖尿病足溃疡的传统治疗策略也面临挑战。本文基于笔者在抗疫一线临床工作中的实践经验总结，参考了国内相关专家的建议和指南，对糖尿病足溃疡的诊疗提出合理化建议，优化诊疗流程，减少医院内交叉感染，多学科协作实现个体化诊疗方案，希望在做好防控的前提下让患者得到及时合理的救治。