一例急性缺血性脑卒中动脉溶栓后脑水肿合并脑出血患者的护理

孙 贇，仝 霖

（上海市普陀区利群医院，上海 200333）

脑卒中（cerebral stroke）又称脑血管意外（cerebralvascular accident CVA）。是由于脑部血管突然破裂或阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性脑卒中。而脑梗塞动脉溶栓治疗是在数字减影机（DSA）下将溶栓药物经过超选的动脉导管直接注入堵塞的血管，使闭塞的血管再通，恢复神经功能。我科于2020年3月成功救治一例急性缺血性脑卒中病人，术中采用rt-PA动脉溶栓治疗，术后出现脑水肿合并梗塞区出血，经医护人员精心治疗护理，顺利出院，现将护理过程报告如下：

1 临床资料

患者，女，62岁。高血压、心律失常、房颤病史，本次入院前二小时主诉“头晕4小时”本院急诊就诊，拟“脑供血不足”，给予活血、营养脑细胞等治疗，留观补液治疗2小时后，突发左侧肢体乏力，站立困难，搀扶行走，伴口角歪斜，语言含糊不清，再次评估病情，考虑大血管事件，NIHSS评分5分。诊断为“进展型脑卒中”，急诊行血管内治疗。术中造影见右侧大脑中动脉M2段闭塞，由于血管腔较细，取栓支架可能打开不完全，机械取栓效果不理想，当即采取动脉溶栓治疗，微导管在血管闭塞处分次注入rt-PA：8mg后血管再通，术后转EICU，即给予右美托咪定镇静，低流量吸氧，抗凝、扩张血管、活血化瘀等药物以改善脑供血，营养脑细胞，抗脑水肿治疗，术后患者神志逐渐恢复，病情逐渐稳定。术后第三天复查头颅CT提示脑水肿伴少量梗塞区出血。给予暂停抗凝、活血药物，加强脱水抗脑水肿，控制血压等药物治疗，同时开展康复锻炼，住院14d后，患者恢复良好，NIHSS评分0分，医嘱予以出院。

2 护理要点

2.1 术前护理

①术前半小时留置导尿。②取出活动义齿，防止脱落误入气管引起窒息。③左手留置静脉套管针，便于不同时间段或抢救时用药，同时方便手术时医生站在患者右侧进行手术。④术前静脉泵注小剂量右美托咪定，目的是镇静催眠，减少病人恐慌和烦躁的情绪。

2.2 术中护理

2.2.1 穿刺部位的观察处理

该病人术中应用rt-PA，病人从导管室转入EICU后。密切观察穿刺点有无出血、渗血、血肿，指导病人右下肢肢体制动24小时。24小时后给予穿刺部位更换敷贴。

2.2.2 体位及制动

患者术中采用右侧股动脉路入方法，术后标记右侧足背动脉，在护理单上注明术后各时间段足背动脉搏动情况和皮肤色泽，继续静脉泵入右美托咪定，防止患者因烦躁引起躁动，造成穿刺部位皮肤渗血、出血或下肢动脉栓塞等症状，同时采用了四肢弹力绷带固定法固定穿刺点压迫器。

2.2.3 监测生命体征

术中患者采用局麻加镇静，术后继续小剂量镇静，患者不能清楚的表达意愿，需要护士随时监测呼吸，血压，脉搏，观察瞳孔变化，尿量。一旦出现异常，及时通知当班医生。

2.2.4 动脉溶栓术后并发症的观察

动脉溶栓治疗的术后并发症有颅内出血、再灌注引起的颅内水肿，梗死区出血和开通的血管再次闭塞。

2.3 术后护理

患者术后第三天出现烦躁，护士检查发现BP：200/100mmHg，两侧瞳孔不对称。通知医生后复查头颅CT，提示颅内脑水肿同时伴梗死区少量出血，立即停用阿司匹林，波立维，给予右美托咪定镇静，加大白蛋白，甘露醇，甘油果糖，托拉塞米剂量，加强脱水降颅压治疗，术后第七天复查CT，颅内水肿已缓解，出血量无增加，同时已开始吸收。

术后早期患者因制动，留置导尿，出现腰痛，为防止压力性损伤，导尿管相关尿路感染，给于气垫床，定时按摩腰背部，q2h翻身，做好会阴护理，保证足够水分摄入，促进造影剂的排出，保护肾脏。

2.4 恢复期的护理

术后1周患者进入恢复期，术后第七天，复查头颅CT后，鼓励患者进行功能康复锻炼，首先每日做4次肢体的主动和被动锻炼，每次30分钟，其次，加强语言的功能锻炼：包括口腔操、舌运动、发音训练。锻炼遵循由易到难．循序渐进的原则。通过积极的康复训练，最终患者出院时左侧肢体肌力恢复V级。

3 健康教育

3.1 饮食指导

根据患者的个人饮食喜好以及病情需求制定食谱，清楚标明禁食食物[1]，多吃富含纤维的食物，稳定血糖及降低血胆固醇。选用植物性油脂，禁食胆固醇高的食物。

3.2 用药指导

出院前三天给予阿司匹林肠溶片100mg qd 口服，阿司匹林有抑制血小板聚集的作用，降低血小板粘附率。容易增加出血风险，同时会产生消化道副作用，最常见的早期症状包括皮肤淤青瘀斑，鼻出血等，一旦出现如上症状及时来院就诊。

急性脑梗死，起病急、治疗复杂、死亡率较高，是脑部疾病中危害性较大的一种[2]，在急性缺血性脑卒中动脉溶栓的护理工作中，护士应熟练掌握溶栓的全过程，术前做好患者及家属的心理护理、消除焦虑，牢记时间就是大脑，使患者得到及时治疗，术后密切观察患者生命体征变化及神经功能状况，及时与患者沟通、减少不良刺激，有效地将治疗、护理、健康指导融为一体，从而降低致残率和病死率，提高患者的生活质量。[3]