新型冠状病毒肺炎疫情下老年骨质疏松患者的管理

刘敏燕，孙般若，李春霖

(解放军总医院第二医学中心内分泌科，北京 100853)

2015年底我国人口普查结果显示>60岁人口已超过2.1亿，约占总人口数的15.5%，而>65岁人口近1.4亿，约占总人口数的10.1%[1]。2016年我国流行病学调查结果显示>60岁人群骨质疏松患病率为36%(男性23% ,女性49%)[2]，骨质疏松已成为影响老年健康和国家财政支出的重要因素。骨质疏松是一种与增龄相关的骨骼疾病，其严重后果是骨折，致死和致残率都高。2019年12月底我国从湖北省武汉市开始暴发了新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)，目前多数患者预后良好，但老年和有慢性基础疾病的患者预后较差，也是主要的死亡人群。因此，疫情期间做好老年骨质疏松患者的科学防控和管理至关重要。

1 改变生活方式

疫情期间，老年骨质疏松患者要尽可能避免各种聚集(包括家庭聚餐)和集体活动，减少外出，尤其是到公共场所活动。尽量减少乘坐公共交通工具，必须出行时要做好个人防护，戴好口罩，不近距离接触人。外出回来后用流水洗手。定期对居住环境清洁消毒，开窗通风。一旦患者有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹泻等可疑症状，尤其是有流行病接触史的老年患者，需尽早及时就诊[3]。

疫情期间患者健康的生活方式包括规律作息、均衡膳食、适当而规律的运动、良好的心态、戒烟酒，避免过量的咖啡及碳酸饮料，避免使用影响骨代谢的药物等。尽量采取低钠、富含钙质、适量蛋白质(0.8～1.0)g/kg的均衡膳食，建议每日摄入300 ml牛奶、酸奶或相当的奶制品，以补充每日所需钙质。保证绿色蔬菜和水果的摄入。疫情期间外出活动受限，可改在室内运动，运动方式需兼顾老年人个体差异、疾病状态、安全性和有效性，以老年人身体能耐受，不产生过度运动疲劳感为宜。患者可在家采取散步或小跑步的方式；也可扶着椅背做简单的踢腿或下蹲；如身体状况允许可适当进行一些负重或抗阻力活动，以增强肌力。运动前审视身体状况，运动中也应避免突发性动作，少做躯干屈曲、旋转的动作，避免跌倒。建议每日活动>30 min，避免久卧。传统民族健身方法如五禽戏、八段锦、太极拳等也可在室内进行，这类运动强度适中，对提升身体机能作用较好。Meta分析结果也表明太极拳对老年患者的平衡能力有显著和积极的影响，可预防和减少跌倒，但对骨密度的直接影响结果不一致[5,6]。

2 谨防跌倒

跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素，对于>65岁的老年人则为首位原因。居家不良环境因素包括光线昏暗、路面湿滑不平、地面障碍物、地毯松动、不合适的家具高度和摆放位置、卫生间未安装扶手、不合适的鞋子和行走辅助工具等均是跌倒的室内危险因素。疫情期间居家老年骨质疏松患者要尽量减少这些室内跌倒危险因素，尤其高龄、肌力减退、视觉听觉异常、感觉迟钝、步态不稳、平衡能力减退、多种基础疾病、服用安眠药、抗癫痫药、精神疾病类药物的骨质疏松患者，如果跌倒及骨折则需及时就医。

3 服用骨健康基本补充剂

疫情期间老年骨质疏松患者的防治目标是维持当前的骨量和骨质量，预防进一步骨丢失，避免跌倒和骨折。初级预防针对具有骨质疏松危险因素者，防止或延缓其发展为骨质疏松并避免发生第一次骨折；二级预防针对已有骨质疏松或已发生过脆性骨折的患者，避免其发生骨折或再次骨折。防治措施包括基础措施、药物干预和康复治疗，骨健康基本补充剂是基础措施中的一项，钙剂和维生素D是基础药物。

钙是骨骼的重要组成成分，钙摄入充足对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨健康有益。青少年时期的钙摄入量影响成人骨量峰值，而老年时的钙摄入量则影响骨量峰值的保留，摄入不足、吸收率减低、维生素D不足、肾功能减退等是导致老年人钙质不足的因素。我国营养学会推荐老年人每日钙摄入量1 000～1 200 mg，每日膳食平均提供400 mg元素钙，建议额外补充钙元素500～600 mg/d。钙制剂中碳酸钙含钙量最高(40%)，吸收好，易溶于胃酸，临床应用广泛，其缺点是部分老年人出现上腹不适和便秘等副反应。枸橼酸钙含钙量较低(21%)，但水溶性好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。此外，患者应避免超大剂量补钙，因为这会增加肾结石和心血管疾病风险。

老年人维生素D缺乏的因素包括摄入、日照和皮肤合成不足，维生素D吸收减少，肾脏1α-羟化酶功能降低，组织中维生素D受体数量下调，维生素D敏感性下降，肠道维生素D受体减少等。日照是获取维生素D的最佳途径，在紫外线B的作用下，皮肤可合成维生素D。我国骨质疏松诊治指南建议，上午11点到下午3点尽可能多地暴露皮肤于阳光下15～30 min (取决于日照时间、纬度、季节等因素)，2次/周，可促进体内维生素D的合成[7]。

疫情期间骨质疏松患者室外活动受限，因此无法获得足够的紫外线B以合成维生素D。此外，冬季的太阳入射角度小，光照量和强度都受到削弱，产生的日照量无法提供足够的紫外线B，因此患者需补充外源性维生素D。充足的维生素D可增加肠钙吸收，促进骨骼矿化，保持肌力，改善平衡能力，降低跌倒和骨质疏松性骨折风险。而维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，骨吸收增加，抗骨质疏松药物疗效受到影响，并导致免疫力下降。研究结果表明在接受抗骨吸收药物治疗的骨质疏松患者中，相比较于维生素D缺乏组[25(OH)D<20 ng/ml]，25(OH)D≥20 ng/ml组患者的骨密度增加3～5倍，骨折发生率降低1.5倍[7]。25(OH)D≥30 ng/ml(或 33 ng/ml)时双膦酸盐的治疗效果最好[8,9]。我国营养学会建议老年骨质疏松患者维生素D摄入量为800～1 200 IU/d。

4 抗骨质疏松药物的使用

抗骨质疏松药物按作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。通常首选抗骨折的较广谱药物(如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等)。低中度骨折风险者，如骨密度水平较低但无骨折史首选口服药物，不能耐受口服药物、口服药物禁忌、依从性欠佳和高骨折风险者，可考虑使用注射制剂(如唑来膦酸、特立帕肽或迪诺塞麦等)。仅椎体骨折高风险而非椎体和髋部骨折风险不高的患者，可考虑使用选择性雌激素受体调节剂，新发骨折伴疼痛患者可考虑短期使用降钙素。

4.1 双膦酸盐

抗骨质疏松治疗的时间长，最初3～5 年内应全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险，建议双膦酸盐类药物初始口服治疗5年、静脉治疗3年后对骨折风险进行评估。如骨折风险低可考虑停用双膦酸盐药物；如骨折风险仍高，可继续使用双膦酸盐类药物或换用其他抗骨质疏松药物。除了双膦酸盐类药物，其他抗骨质疏松药物一旦停用，疗效会快速下降，需给予序贯治疗。抗骨质疏松药物治疗方案相对固定，建议3～6月检查一次骨代谢标志物，1～2年检查一次骨密度，因此，疫情期间患者无需频繁复查，但需规律服药，避免漏服。

双膦酸盐类药物治疗一旦开始, 患者必须正确、足程、规律地服用[10]。依从性差是双膦酸盐类药物治疗普遍存在的问题，研究结果表明骨质疏松女性, 双膦酸盐类药物的服用率每降低1%，髋部骨折风险就升高0.4%，用药依从性差的患者不仅发生骨质疏松性骨折的风险显著增加, 其额外医疗费用支出也明显增多[11-13]。

口服双膦酸盐类药物要空腹服用，用200～300 ml白水送服，服药后30 min内避免平卧，此间避免进食牛奶、果汁等任何食物和药物。静脉制剂唑来膦酸为静脉给药，1次/年，伊班膦酸钠为1次/3个月，疫情期间如未到给药时间，患者只需继续服用钙剂及维生素D。如已到下一次给药时间，建议咨询专科医师或酌情暂时改为双膦酸盐类口服制剂。

4.2 选择性雌激素受体调节剂

选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬可用于老年女性骨质疏松患者，降低锥体骨折风险。国外研究报告其有轻度增加静脉栓塞的危险性，疫情期间，患者规律服药的同时要避免久坐和长时间卧床等，特别是有静脉栓塞病史和血栓倾向者。

4.3 甲状旁腺激素类似物

甲状旁腺素类似物特立帕肽是促进骨形成药物，椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂疗效不佳、禁忌或不耐受的老年骨质疏松患者可选用，可提高骨密度及降低骨折风险。该药治疗时间不宜>2年，停药后需序贯使用抗骨吸收药物治疗以维持或增加骨密度。用药期间需定期监测血钙水平，防止高钙血症发生。疫情期间，患者如果已服药到2年则应停药，并咨询专科医师，在医师指导下更换抗骨吸收药物继续治疗。

4.4 其他抗骨质疏松药物

活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能减退及1α-羟化酶缺乏或减少的患者，可提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险。骨折风险较低或肾功能不全的老年骨质疏松症患者，可选择维生素K2以维持骨健康。这两个药物都可以和其他抗骨质疏松药物联合使用。应用活性维生素D时不宜同时补充较大剂量的钙剂，需定期监测血钙和尿钙水平，服用华法林的患者不能服用维生素K2。

4.5 注意事项

疫情期间，要注意长期应用下列药物可致骨质疏松，如激素、抗病毒药物、质子泵抑制剂、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、噻唑烷二酮类药物和过量甲状腺激素等。COVID-19的治疗包括α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦 、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔。研究显示γ-干扰素对骨质疏松有治疗作用，其他药物主要是恶心、呕吐、腹泻、肝功能损伤等消化系统不良反应。

综上所述，疫情期间老年骨质疏松患者的管理面临双重考验，既要做好COVID-19的防控，又要保证骨质疏松的治疗和预防跌倒性骨折，只有这样才能让患者安全地度过疫期。