关于长期护理保险待遇发放监管的思考——基于成都的试点经验

朱国龙 成都信息工程大学管理学院

洪 巍 南通市中西医结合医院（南通市口腔医院）

在失能人口数量增多、家庭保障功能弱化、护理费用攀升等多重因素影响下，2016年，我国在上海市、成都市、南通市等15个城市试点了长期护理保险制度，这项试点无疑具有很强的现实意义。在取得成绩的同时，我们也要客观理性地看待试点中出现的问题，通过试点发现问题，解决问题，完善制度，尽早促进该制度在我国的全面推广。

一、试点中的成绩与问题

（一）试点取得的成绩

2016年6月，人力资源和社会保障部办公厅下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），此后各试点地区积极响应，纷纷开展了长期护理保险的相关工作。2018年，15个试点城市覆盖群体达到6360万人，共25.5万名受益人享受了长期护理保险待遇，其中居家享受待遇人数14.6万（含社区护理机构提供的居家护理服务人数），占57.37%。截至2019年6月底，15个试点城市和2个重点联系省的参保人数达8854万，享受待遇人数42.6万，人均基金支付9200多元，参保人数和受益人数变动情况见图1和图2。这项制度的试点运行切实减轻了失能家庭经济负担，极大地保障了失能人员的生命尊严。

▶图1 试点后不同时期参保人数变动情况

▶图2 试点后不同时期受益人数变动情况

（二）待遇发放中存在的问题

成都市从2017年7月开始试点长期护理保险，截至2019年6月，从全域来看，累计受理失能认定申请3.46万人，初审2.91万人，评估通过2.41万人，共有23013人在享受长护险待遇。成都市根据评估，将重度失能人员分级，不同等级发放标准不一样，根据居家照护和机构照护的不同，将保险待遇以货币形式发放给受益人的直接护理人或护理机构。在待遇领取期间，不管是居家照护还是协议机构照护，无一例因照顾不周、受益人状态未见明显好转或服务不足等原因而导致待遇缓发、停发。这种情况绝非成都个案，据了解，其他试点城市如青岛市、上饶市等也无因上述原因导致的待遇缓发、停发案例。

是待遇下发后所有的受益人都得到了很好的照护了吗？倒也未必。笔者通过调研发现，失能老人虽然符合受益标准，但极少数居家照护或者协议机构照护所提供的护理质量并没有明显提升，受益人生活状况改变不大甚至不升反降的情形还是客观存在的，虽然这种情况并不多见，但这样的后果却是完全违背了制度设计初衷的。在养老保险、医疗保险、失业保险和工伤保险的实施过程中，均不同程度地存在道德风险，骗保是其主要表现形式之一。看来，长期护理保险项目也不例外，只是表现方式不同而已。

二、风险发生阶段分析与未来护理方式的预测

（一）风险发生阶段分析

那么，作为试点中的长期护理保险项目，这种情况是如何产生的呢？又该如何有效避免呢？长期护理保险整个实施过程可以划分为三个阶段：一是失能鉴定阶段，二是待遇领取阶段，三是受益人离世阶段。

第一个阶段，失能鉴定阶段。据了解，各地对失能申请与鉴定均有严格程序和步骤。如在成都市，从申请受理开始，到随机抽查专家、申请人及护理人同时到场，以及作为承担服务外包的商业保险工作人员参与，全程录像，失能评估结果由失能评定信息系统自动生成，申请人或代理人如果对评定结论不服，还可以申请复评。此过程完全做到了公开、公正和公平。在青岛，确有停发待遇的情形，那只是在待遇发放过程中发现此前失能等级评定不符合条件的才会停发。因此，在这个环节发生道德风险的可能性极低，即使出现了也有相应的政策措施予以及时纠正。最后一个阶段，受益人离世后，长期护理保险待遇自然停发。只要多方联动，按月进行巡查督导，完全可以杜绝骗领事件的产生。关键在于第二个阶段，待遇领取阶段。在实践中，承德、长春、南通、荆门、成都、石河子、安庆等城市规定，将“参保人生活完全不能自理，且因为疾病和伤残卧床达到6个月以上”作为取得长期护理保险待遇的一个主要构成要件，因此，受益人往往不能有效表达自己待遇的改善程度，他们的待遇是否改善完全取决于居家照护或者协议机构照护所提供的服务。那么，是谁、采取什么样的标准来监督居家照护或者协议机构照护，成为实际工作中的一个难题。若缺乏有力监管，缺乏强制性缓发、停发措施，道德风险就难以有效规避。

（二）未来护理方式的预测

目前，试点地都是采取两种长期护理保险待遇给付方式：一种是由经办机构直接现金给付到受益人的代理人账户上，代理人往往是他们的直系亲属，由他们提供基本生活照料和基本医疗护理；一种是将资金划转到协议约定的护理机构，用于受益人向护理机构购买日常照护和护理服务等，二者归根结底都是以现金方式给付。其实，国外长护险给付方式比较多样，如，日本仅提供护理服务，即主要是直接提供居家护理服务和设施护理服务作为保险的给付（胡宏伟、李佳怿、汤爱学，2016）；荷兰长期护理保险只提供服务；而根据以色列《长期照护保险法》，若有长期照护需求的老年人难以或者不便享有长期照护服务，可以选择以领取津贴的形式代替（陈永胜、钟仁耀，2018）。

2018年，我国有一半多的受益人享受居家护理或者社区护理机构提供服务，其余则是入住机构。20世纪90年代中期以来，“就地养老”的理念在OECD国家逐渐兴起。随着“去机构化”运动的实施、亲情重于专业服务的倡导（张盈华，2015），再结合我们几千年孝道文化传承的实际，居家照护应该成为未来我们护理的主流方式。那么，对其监管将成为制度完善的一个重要方面。

三、责任划分与监管责任落实分析

（一）执行过程中责任划分

我们了解到，在具体的经办服务过程中，主要有两种模式：一是社会保险机构负责具体的经办服务，如长春市、上海市和石河子市；二是通过政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险公司具体承办，社会保险机构负责监督检查（冯鹏程，2017）。后者又可以分为三种模式，分别是将具体的业务委托给具有资质的商业保险公司，如成都市、南通市等；商业保险公司抽调人员与社会保险机构人员进行合署办公，如青岛市；按区域将区域内涉及长期护理的部分业务打包委托给某一具有资质的商业保险公司，如上饶市。商业保险公司虽然深度参与了长期护理保险的各项工作，但对于待遇是否真正完全落实到受益人身上，他们只有跟踪、评判、监督权，以及提出建议的权力，没有停发待遇的权力。目前在试点过程中，对于长期护理保险的定位尚不清晰，是将其定位成独立的“第六险”，还是从属于医疗保险项下，抑或是养老服务的第三种需求类型，都在探索之中。但试点地区初步建立了医疗保险基金剩余基金划转、财政补贴、个人或单位缴费等共同参与、责任共担的多元筹资机制，形成了基本稳定的资金来源，医疗保险基金、财政、个人筹资占比大致为7∶2∶1。我们要按照“谁出资，谁负责；谁出资最多，谁责任最大”的原则，严格落实长期护理保险主体责任。所以，最后仍需要医疗保险相关部门行使职权，如督促整改、暂停发放，甚至追讨已发放的待遇等。

（二）监管责任落实分析

社会保险项目能增不能减、保险水平能升不能降、覆盖面能多不能少的福利刚性原则使政府在执行过程中倍感压力。试点地区还没有健全相应的措施，导致暂时停止发放待遇缺乏文件依据。但这并不能成为我们放任长期护理保险中道德风险产生的理由，更不能成为我们不作为的借口。我们不能完全寄希望于家庭成员的高度自觉性或我们良好的期望，不能完全寄希望于护理者的良心。作为新的社会保险项目，不管是哪种护理方式，都需要置于政府严格的监管之下。长期护理保险待遇的及时足额发放并不意味着受益人自然而然享受到实惠，也并不完全意味着护理质量的大幅提升，长期护理保险需要在实践中摸索和完善，也同样需要惩处机制。因此，对于长期护理保险，我们必须加强效果监管，促进制度完善。

四、对待遇发放监管的建议

试点城市的待遇支付有统一补偿和差别化补偿两种方式（卢婷，2019），但归根结底都是以货币支付或通过货币购买服务的形式展开的。目前，试点地区提供服务内容不一、服务项目差异较大、护理标准不统一（李小青、周云、韩丽，2019），那么如何监管待遇发放后购买的服务呢？

（一）医疗保险机构要牵头制定较为统一的护理内容

统一的护理内容应该包括：在不同失能等级下、在失能和失智上，护理包括哪些类别，每一类别中应该包括哪些项目，如生活照料、医疗护理、预防性护理、健康康复护理、心理慰藉疏导这些大类中各自应该包括哪些项目，哪些是必选项，哪些是可选项。考虑到对失能人员服务方式的差异，不少试点城市提出了护理包概念。如成都市在此前试点的基础上，从2020年7月1日开始，针对城镇职工长期护理保险参保人员，在协议机构接受服务时，不同失能等级得到的护理项目数量不同。如所有的重度失能者，必选项目包括7项，涉及到生活照护4项，安全照护2项，非治疗性照护1项，而其他项目重度三级可选7项，重度二级可选5项，重度一级可选2项，服务频次则根据生理频次开展。他们还把耗时长、难度大的7类服务项目作为D类项目，如表1。在协议机构进行居家服务时做了上限规定，对月总服务时间数也有明确要求（成都市医疗保障局《关于印发失智失能人员长期照护保险基础照护服务项目及标准的通知》）。

▶表1 成都市城镇职工失智失能人员长期照护保险基础照护服务项目及标准

（二）明确统一的服务标准

这些服务应设定一个最低标准，这个标准有些可以用次数来计算，有些则需要用时间来衡量。如在成都，生活照护中进食（水）照护的最低频次为3次/天、全身清洁1次/周、如厕照护数次/天（见表1）；对协议机构为城镇职工提供居家护理的，有重度三级每月32小时、重度二级每月26小时、重度一级每月20小时的时间规定。

（三）医疗保险机构加强抽查、督查的力度

在目前长期护理保险经办服务模式下，随着参保人数的增加，不管是社会保险经办机构具体办理，还是通过政府购买服务的方式办理，工作量大、人手不够都是客观事实，因此，由医疗保险机构主导，统筹各方力量，运用科技手段指导监督的做法值得推广。如成都市自2020年7月1日起，经失能评定确认享受长期照护保险待遇的失能人员，应由本人（或其合法委托人）指定的居家照护人员或者协议照护机构，每月通过“蓉城照护APP”上传一次包括失能人员面部信息、照护状态等在内的健康调查视频，与此前信息系统进行比对，审核通过后才发放待遇（成都市医疗保障局《关于开展长期照护保险生物识别在线监管工作的通知》）。将抽查与督查相结合，对护理方提供的质量不高、效果不佳的服务给予警告、缓发、停发等强制处置措施。只要明确权责、建章立制、多方联动、科技为先，相信对待遇发放的有效监管就能真正落实。