浅议人身险等待期条款性质和相关司法认定

李伟群 沈志康 华东政法大学

人身保险中的等待期，是指从保险合同生效日或最后一次复效日开始，至保险人具有保险金赔偿或给付责任之日的一段时间。等待期条款主要存在于健康保险合同中，部分人寿保险合同也会设置等待期条款，其在防范消费者带病投保、改善缔约时保险合同当事人之间的信息不对称等方面有着明显的积极意义。然而，由于现行立法中对等待期条款的性质、其是否属于免责条款未予明确，同时保险实务中大多数保险合同的等待期条款未单独成条，而是置于保险责任条款中，致使保险人是否应当对其承担比一般条款更高的明确说明义务存疑，以及保险消费者对其内容理解程度不深，由此在理赔环节产生大量争议。为助力该类案件裁判标准统一，提高类案审理质量及效率，现通过总结典型案例，提出相应的审理思路与裁判要点，以资审判机关参酌。

一、典型案例

▶案例一：涉及等待期条款内容识别

【（2020）内04民终1178号】

2019年3月，刘某在A保险公司投保重大疾病保险，保险金额为30万元，保险期间为终身，缴费期间30年，每年保费3726元。该保险合同“保险责任”章节第5.2.3条载明：“被保险人于本合同生效或复效90天内发生以下情形之一时，我们不承担保险责任，但无息退还已交的保险费，本合同效力终止：（1）因疾病导致身故或全残；（2）患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症疾病、轻症疾病或达到疾病终末期阶段……”2019年7月，被保险人至当地医院治疗，入院记录中记载：“主诉，发现脊柱侧弯3月。现病史，患者于3个月前，体检时发现双侧肩胛骨不对称，不等高，并发现脊柱侧弯……”此后被保险人申请理赔，保险人认为按照前述条款被保险人属于在等待期内出险，遂作出拒绝理赔、解除保险合同并退还保费3726元的决定，而被保险人一方认为该等待期条款实质性缩短保险期间对被保险人利益具有重大影响，应当属于免责条款，但同时又被设置于保险责任章节之中，隐蔽性强，识别难度大，故保险公司无权以此拒绝赔偿。

一审法院认为，虽然涉案保险条款位于保险责任章节，但从其内容看属于等待期条款应无疑义。根据该条款的约定，被保险人确诊患有特发性脊柱侧弯的时间为保险合同生效后之日起的90天内，涉案保险合同尚处于等待期，被告的保险责任尚未开始，被告关于保险合同尚处于等待期不应承担保险责任的抗辩理由，符合双方的合同约定，故支持保险公司拒赔。虽然二审法院根据其他理由最终改判支持被保险人的诉请，但就等待期条款内容识别的观点与一审法院基本一致。

▶案例二：涉及等待期条款的性质及效力认定

【（2017）苏民再353号】

2013年11月，丁某向B保险公司投保健康重疾险，案涉保险合同系通过网络投保，在“投保确认”页面载有标题为“什么是等待期？有多少天？”的链接，点击打开后对应内容为：“本险种首次投保或非连续投保有180日等待期，即自保险合同生效日起180日内，经医院确诊被保险人罹患保险合同定义的任何一种或多种疾病，我们按投保人已交的保险合同的保险费数额向保险金受益人给付保险金，本合同终止。”可是，是否点击上述独立链接并非为进行下一步投保的强制的必经流程。2014年4月，丁某被确诊罹患右侧甲状腺乳头状癌，嗣后其向B保险公司提出理赔申请，B保险公司以其发病时未过等待期为由拒赔。而丁某认为，保险条款中约定的180天等待期应属免责条款，B保险公司此前未向其出具过保险单及相应条款，未履行提示及明确说明义务，该条款不生效，故其应依据案涉保险合同电子保险单获得保险金35万元。

一审法院认为，案涉保险合同约定的等待期条款实质属于保险责任条款，而非属于免除或者减轻保险人责任的免责条款，但并未详细阐明其理由。二审法院则认为本案的等待期条款属于免责条款，理由在于案涉电子保险单载明的保险金额为35万元，而案涉等待期条款以180天为界限对保险责任进行内外划分，在180天内发生保险事故的，保险公司仅按8400元的数额给付重大疾病保险金，该数额远低于双方约定的保险金额，实质上减轻了保险人责任，故可依照《保险法司法解释（二）》认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。再审维持了二审判决。

▶案例三：涉及保险合同复效后等待期是否重新计算问题

【（2017）粤06民终11576号】

2014年11月，梁某向C保险公司投保重大疾病保险，每年保费2000元，缴费期间20年，保险期间为终身。该合同“保险利益”条款第5条第1项约定：“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年内，因首次发生并经确诊疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的疾病，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付确诊保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断本合同所指的疾病，本公司按照本合同基本保险金额的100%给付确诊保险金，本合同继续有效；该项责任的给付以一次为限。”2017年梁某未按合同约定及时缴费，两个月后其向C保险公司补缴保费，并办理了复效手续。次年，梁某经医院诊断罹患合同所约定疾病，治疗康复出院后向C保险公司申请理赔。C保险公司经审核后认为，保险合同复效后等待期应重新计算，而梁某相关疾病的确诊发生在保险合同复效后一年内，属于等待期内发病，遂向其支付已缴纳保费8000元，并通知其合同终止。梁某对此不予认可，与C保险公司协商多次未果，故起诉至法院。

一审及二审法院都认为，案涉有关复效等待期的约定明确在复效观察期内发生保险事故按照已交保费的金额进行赔付，本质上是约定在该期间内保险公司不承担或减轻保险赔偿责任，应属免责条款。然而，有关该约定内容的字体均未加粗加黑，而是采用了和其他条款相同的字体进行表述，不足以引起投保人的注意。因此可以推定，保险人并未对投保人尽到提示义务，相关条款不产生效力。

二、审理难点

（一）等待期条款存在形式多样

目前各类人身险产品中的等待期条款主要有四种形式：第一，明示“等待期”或“观察期”（以下合称“等待期”）字样，且单独成条。此类形式通常对等待期概念、时长、法律效果等内容表述明确，引发争议的情况相对较少。第二，明示“等待期”字样，但被列于保险责任章节中，前述案例一即属于该种情况。此类形式一般对等待期概念、时长、法律效果等内容表述较为清晰，但从相关合同条款中对等待期的描述以及《保险术语（GB/T 36687-2018）》等文件对等待期所做官方定义来看，将等待期归入保险责任在逻辑上的合理性存疑，由此引发较多争议。第三，不仅未明示“等待期”字样，而且相关内容被列入保险责任章节中。第四，将等待期内容通过与对疾病进行定义或与保险责任等其他主要条款“深度融合”的方式呈现。在上述四种方式中，后两种方式隐蔽性最强（详见下文举例说明），而且在目前市场上各类保险产品中所占比例不低，此外甚至还有部分产品将等待期内容放在脚注部分而非正文部分，因此除非保险销售人员明确提示说明，或者消费者本身对健康险产品具有较深的了解，否则普通消费者在合同订立阶段大多很难对此引起足够的注意和充分的了解，而等待期约定一直被人身险保险公司作为拒赔的主要依据之一，大量的人身险理赔争议便随之产生。

（二）等待期条款性质及效力认定存有争议

早在2005年，原保监会发布的《健康保险管理办法（草案）》第18条就从监管角度对等待期的内涵、不同健康保险产品等待期时长等问题做了初步规定。2009年修订的《保险法》第十七条以“免除保险人责任的条款”替代了旧法第十八条“责任免除条款”表述，扩张了《保险法》中免责条款的内涵，而基于等待期条款缩短保险责任期间的属性，便引发等待期条款性质上是否应属于免责条款的争议。此后，广东、福建、江苏等地高院先后出台相关文件，在各自管辖范围内对等待期条款的性质认定进行了统一，例如广东高院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第8条明确，免赔率、免赔额、等待期等均不属于《保险法》第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。

而在全国层面，2013年《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释（二）》）第9条在明确免赔额、免赔率等免责条款性质的同时，就等待期条款的性质却没有作出正面回应。另外，在司法实践及各种理论探讨中，虽然认为等待期条款属于免责条款的观点占相对主流，但“保险责任条款”“与相对方有重大利害关系的格式条款”“附生效期限的条款”等观点对实践也都有着不同程度的影响力。

有关等待期条款性质争议的实质影响最终体现在个案中对其效力的认定上。根据现行《保险法》（2015年修正）第十七条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人除应按普通条款的标准作出足以引起投保人注意的提示之外，还应以书面或口头形式作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。换言之，若认为等待期条款属于免责条款，则保险人应在合同订立过程中就相关内容承担更高标准的说明义务，保险人可以据此拒赔的难度将有所增加；反之，其生效门槛则显著降低，保险人以此拒赔的“成功率”将大大提高。此外，等待期条款是否为免责条款，还牵涉保险合同当事人之间的举证责任分配：若认为等待期条款是免责条款，则应由保险人就疾病系在等待期内发生负举证责任；若认为等待期是定义保险责任开始的时间，则应由被保险人举证疾病系在等待期届满后发生。显然，上述认定路径及举证责任分配的选择对案件最终的审理结果都有着举足轻重的影响。

（三）复效后等待期是否能重新计算存疑

包含等待期条款的一般为健康险、重疾险等险种，此类产品的保险期间及缴费期大多较长，投保人容易出现案例三中因遗忘缴费致使保险合同失效的情况。虽然很多投保人在发现这一情况后会及时补交保险费，并办理合同复效手续。但同时也产生另一个问题，即合同复效后，所约定的等待期是否应当重新计算？有观点从保险人角度出发，认为保险合同效力期间与保险责任期间不同，根据《保险法》第三十七条，合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。其并未指明保险责任期间是否应同时恢复，因此重新计算等待期符合约定本意，且与现行法不存在冲突。与此相对，有观点从投保人及被保险人角度考虑认为，补交保险费是合同复效的前提，但若保险人在收取保费后却可因等待期重新计算而不承担相应的保险责任，有违对价平衡原则。因此保险合同复效后，等待期是否应当重新计算也是实践中有待解决的攸关保险当事人切身利益的一大争议点。

三、人身险等待期条款性质和司法认定

（一）等待期条款的性质及效力认定

1.等待期条款应属于免责条款

根据《保险法司法解释（二）》第9条，“免除或减轻保险人责任”应是免责条款的本质特征。而无论等待期条款具体呈现形式为何，从其实际发挥的作用及效果来看，若被保险人在约定等待期内出险，保险人至多按投保人已支付保险费的金额标准向被保险人支付“保险金”，只有在等待期完全经过后才按正常的保险金额标准支付。因此其免除保险人在等待期内保险责任的功能是十分明显的。进一步来看，若将等待期条款与免赔额、免赔率等典型免责条款进行比较，后者是直接从金钱数额角度减免保险人所承担的责任，而前者是从缩短保险期间角度来减免保险人所承担的责任，因此其免责属性在法理上应无疑义。

2.保险人明确说明应是等待期条款生效的必要条件

虽然现阶段立法上未明确等待期条款的免责属性，但就保险人有关于此应承担的明确说明义务，现行法中已有充足依据。除前文所提及的《健康保险管理办法》第39条之外，《保险销售行为可回溯管理暂行办法》（保监发〔2017〕54号）第7条第3款规定，保险销售从业人员销售健康保险产品，应说明保险合同观察期的起算时间及对投保人权益的影响、合同指定医疗机构、续保条件和医疗费用补偿原则等。另外，《人身保险销售误导行为认定指引》（保监发〔2012〕87号）第7条也明确，人身保险公司、保险代理机构以及办理保险销售业务的人员，在人身保险业务活动中，不得隐瞒下列与保险合同有关的重要情况：（一）免除保险人责任的条款……（六）人身保险合同观察期的起算时间以及对投保人权益的影响。从该条可见，即使是将等待期条款与免责条款在性质上有所区分，但保险人就有关等待期内容向消费者承担说明义务的程度是同等的。

3.提示及明确说明义务履行之审查标准

基于上述保险监管领域的规定，保险人尽到明确说明义务应是等待期条款生效的必要条件，接下来的问题就在于以何种标准审查保险人明确说明义务的履行情况，而其标准将因等待期条款具体呈现的形式有所不同。具体而言，第一，若保险合同中明示“等待期”字样且单独成条，在个案审查中只需进一步结合等待期条款内容字体是否加粗加黑与其他条款做区分等情况，原则上应认可保险人已尽到提示及明确说明义务，等待期条款有效。

第二，若保险合同中明示“等待期”字样，但相关内容均被置于保险责任章节，则对于提示及明确说明义务的履行情况，保险人应承担更多的举证责任。例如，保险人需要提供保险合同订立过程中的录音材料，合同订立后犹豫期内的电话回访书面记录及录音等来证明其在合同订立时就等待期的内涵、法律后果等是否有向投保人进行说明和解释。保险人也可通过提供由投保人亲笔签名的投保人声明书来证明自身提示及明确说明义务的履行。但需要注意的是，该投保人声明书的内容应包含对等待期条款内容及法律后果的具体解释。

第三，若“等待期”条款与疾病定义、保险责任等内容“深度融合”，则应当认为相关保险人借此故意规避提示及明确说明义务的主观动机较为明显，对保险消费者知悉并了解等待期内容造成了较大阻碍。保险人不仅没有尽到提示及明确说明义务，一定程度上还对投保人产生了迷惑作用，故原则上应认定相关约定内容对投保人、被保险人不生效。

（二）对等待期条款的识别应实质优于形式

在保险行业的行政监管领域，根据银保监会颁布的《健康保险管理办法》第39条规定，保险公司销售健康保险产品应当以书面或口头形式就等待期向投保人明确告知，并由投保人确认。虽然等待期对于防范带病投保等道德风险具有积极意义，但是，由于目前阶段其内涵与普通消费者的认知接受度仍存在一定距离，故为达成保险产品的顺利销售，保险公司自然不愿在合同订立阶段过多介绍等待期这类不利于促进投保人参保意愿的条款。因此也不难理解，为何目前在市场上的保险产品中，等待期条款会有着前述所列举的诸多形式，而且有相当一部分都被巧妙地“隐藏”于保险责任、疾病定义甚至脚注之中，其主要原因就在于保险公司存在以规避上述明确告知义务的方式达成更高销售目标的考量。

精准识别等待期条款内容是围绕其展开性质及效力认定的前提。在充分了解等待期条款设置形式多样的现状及其原因之后，对相关条款内容的识别与审查应注意以下两点：

第一，坚持实质优于形式原则。结合《保险术语（GB/T 36687-2018）》4.3.3.3条等官方定义，准确把握等待期内涵，提高对保险公司有意规避等待期监管规定的重视，对健康险、重疾险产品的合同内容进行全面审查。第二，突出重点，提高识别效率。一方面，对于保险合同的名词解释部分、保险责任部分、疾病定义部分以及脚注内容应重点关注；另一方面，还要特别注重识别出那些与保险责任等内容“深度融合”的等待期条款。例如，“本保险所称疾病是指，被保险人于保险合同生效日或复效日起，经过90/180日后初次罹患并经诊断确定为本合同所指的疾病之一”，表面上看，该表述是在为保险产品所保障疾病范围下定义，但其为疾病添加时间限定的定义方式显然超出了一般理性人对疾病的通常理解，实质上是一种有关等待期的约定。

又如，“若被保险人在本合同生效或复效90/180日内初次罹患本保险责任范围内之疾病，本公司将按已缴纳保费标准支付保险金，本合同随之终止”，表面上看，该表述是在说明保险责任承担的范围及保险金支付标准，属于典型的保险责任条款，但保险的本质功能在于由面临同质风险的特定群体共同出资设立资金池，以此为其中真正面临风险损害现实化的成员提供资助。对其中每个个体而言，参保的目的就是以支付相对小额的保险费为代价，换取真正遭受损害时获得相对大额的保险金的权利。因此，“按已缴纳保费标准支付保险金”违背了保险的本质，其真正的法律效果是退还保费，解除合同，减免保险责任。从上述两例可以看出，通过将等待期内容与疾病定义、保险责任等其他条款的内容及形式相结合，其隐蔽性相对比仅回避使用“等待期”字样的做法更强，在审查中应特别注意。

（三）复效后等待期不应重新计算

在上述案例三中，法院只是从保险人未尽到明确说明义务角度否定了复效等待期条款的效力，笔者通过对相关法律规定及样本案例进行梳理后进一步认为，在投保人及时补缴保险费复效后，保险人即应开始承担相应保险责任，不应重新开始计算等待期。无论保险人是否尽到明确说明义务，复效等待期条款都属于无效条款，主要理由有三：

第一，复效后等待期重新计算与司法解释的规定直接抵触。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（以下简称《保险法司法解释（三）》）第8条第3款，“保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。保险人要求投保人补交相应利息的，人民法院应予支持。”由此可见，投保人补交保险费后保险合同应即日恢复效力，而若承认复效等待期，则保险合同复效后保险人并不用承担保险责任，架空了合同效力，与该解释的内容相抵触。如前文所述，有观点认为保险合同效力期间与保险责任期间不同，所以等待期重新计算与保险合同复效是并行不悖的。然而，《保险法司法解释（三）》起草者于《人民司法·应用》2016年第1期《〈关于适用保险法若干问题的解释（三）〉的理解与适用》一文中指出，“当保险人同意投保人的复效申请日且投保人己经补交了保险费后，合同随即生效，不存在空档期，发生保险事故的，保险人应承担保险责任”，这也就彻底否定了将保险合同复效后的合同效力期间与保险责任期间相割裂的观点。

第二，复效合同不属于新订立的合同，等待期条款作为原合同内容的延续不应重新计算。从复效合同的性质分析，若认为其是新订立的合同，则等待期应从属于合同整体作为新合同的效力从复效之日起重新计算；但若认为复效合同是原合同的延续，则等待期应属于复效合同在效力中止前即已被“履行”或“履行完毕”的条款，不可重新计算。关于复效合同究竟属于新合同还是原合同的延续，现行立法中尚无明确规定，但在《最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解与适用》一书中明确提到，复效合同的性质是一种特殊的合同体，即原合同内容与新告知内容的组合，复效合同中的旧内容按照原合同规则处理，新合同按照新合同规则处理。换言之，复效合同一定不属于新订立的合同，而其中有关等待期的约定显然属于从原合同中延续而来的内容，在实践中甚至大多在原合同效力中止前已完全履行完毕。因此，虽然在《保险法司法解释（三）》中并无与之相关的直接规定，但该书由司法解释起草者亲自编写，以此为据所推得结论应与立法原意相符。

第三，复效等待期有违权利义务相对等原则。投保人补交保险费是保险合同复效的必要前提，此时若保险人在收取保险费的同时，却因为等待期条款的存在在合同复效后一段时间内不用承担保险责任，保险合同双方的权利义务显然不对等。有保险公司在诉讼中指出，在厘定那些约定有等待期条款人身保险产品的费率时，行业内通常都会根据等待期时长对标正常费率予以相应扣减，因此无论是生效等待期收费还是复效等待期收费都不存在对价失衡的问题。这一观点的漏洞在于，对任意一份人身保险合同而言，只要约定有等待期，其生效后的等待期都必然存在，根据其具体时长运用精算方法在费率厘定中予以相应扣减是具有可操作性的；而复效等待期则完全不同，因为并非每一份人身保险合同都必然经历效力中止及复效的过程，保险公司更不可能在合同订立阶段就精准预测到哪些投保人不会忘记缴费，哪些投保人一定会因遗忘缴费导致合同效力中止，因此其在厘定保险费时至多只可能根据生效等待期这一段不承担保险责任的期间做相应扣减，而不可能针对复效等待期所应扣减的保费事先作出精确估算。

此外，在一些个案中，还存在若承认复效等待期将使等待期占整体保险期间比例较大，使权利义务进一步失衡的情况。例如在（2014）徐商终字第00362号一案中，涉案保险期间为五年，生效等待期一年，法院认为，若复效后再加一年等待期，则在该五年保险期间内存在两年的等待期，显然排除了投保人、被保险人基于保险合同关系应享有的主要权利，适用《合同法》第四十条之规定，应认定无效。

综上所述，在涉及复效等待期的人身保险合同纠纷中，若在合同效力中止、恢复前，等待期已完全经过，则在复效后保险公司应即时开始承担相应的保险责任。而若在合同效力中止、恢复前，等待期尚未完全经过，则等待期约定对投保人、被保险人仍有约束力。自合同效力恢复之日起，应按合同约定的等待期天数减去合同效力中止前已经过的天数计算剩余等待期（中止期间不计算在内）。

四、结语

近年来，随着人均收入水平的不断提高，我国居民对自身健康、养老、疾病等事项的关注度也随之提升，并带动了人身险业务规模的快速增长。据银保监会的最新统计，自2015年至2019年的短短四年间，人身险原保险保费收入就从1.5万亿元迅速增长至2.9万亿元，在万亿级体量上翻了接近一番。同时，与此相关的保险合同纠纷猛增，尤其是涉及到人身险的纠纷也在司法实践中大量涌现。实务中，被称为人身险合同中最容易产生纠纷的三大“重灾区”是等待期、免责条款和重疾定义这三项。其中，等待期又是排在第一的，最容易产生纷争。特别是2009年《保险法》修改扩大了免责条款适用范围，使得司法中对等待期条款等“隐性免责条款”的性质认定产生分歧，引发热议。

本研究紧紧围绕上述争议点，以近年的司法裁判案例为基础，结合免责条款内涵、保险人明确说明义务等理论，明确等待期条款的性质属于免责条款，保险人应承担明确说明义务，并从对等待期条款的识别、明确说明义务履行之审查标准、复效等待期条款无效等多方面展开实证研究，坚持理论联系实际，求真务实，提出私见，确保本研究成果具有较强的实操性，以助力提升司法审判的统一性和权威性。