家庭聚集性新型冠状病毒肺炎的临床特征与CT表现及核酸检测的关系

徐雯，陈辉，涂强，张燕，秦嵬，李广明

湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院影像科，湖北襄阳 441000； *通讯作者 李广明 657196965@qq.com

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种新型急性呼吸道传染病，主要通过呼吸道飞沫及密切接触传播，也可经气溶胶传播[1]。绝大多数有临床症状的COVID-19 患者核酸检测呈阳性、胸部CT 也显示磨玻璃影改变，但其临床表现无明显特异性，并且具有潜伏期，核酸检测结果及胸部CT表现均受多种因素的影响[1]呈假阴性，增加了临床诊断难度。本研究拟回顾性分析16 组家庭共46例确诊的COVID-19 患者的临床资料，探讨家庭聚集性COVID-19的临床特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集疫情初期襄阳市中心医院确诊的16 组家庭共46例COVID-19 患者，均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》[1]中的诊断标准，采集患者的病史（包括流行病学史）、咽拭子核酸检测时间及结果、胸部CT检查时间及图像。所有患者均进行1 次或以上胸部CT检查。其中男22例（47.8%），女24例（52.2%）；年龄8～85岁，中位年龄50岁；20例（43.48%）既往有慢性病史，其中17例年龄>50岁；17例（36.95%）有明确武汉旅居史，4例（8.70%）流行病接触史不详，25例（54.35%）均明确与有武汉旅居史的人接触。临床症状：34例（73.91%）首发症状为发热，其中21例（61.76%）体温<38℃；咳嗽20例（43.48%），乏力5例（10.87%），肌肉疼痛3例（6.52%），腹泻3例（6.52%），胸闷3例（6.52%），鼻塞1例（2.17%），头痛1例（2.17%），2例（4.35%）无明显临床症状。所有患者均采集鼻咽拭子标本进行核酸检测。

1.2 CT检查 胸部CT检查要求患者在特定机房进行扫描，扫描间及扫描设备严格消毒，医护人员摆体位需二级防护。采用Philips 64 排CT 机，患者取仰卧位，扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下，扫描层厚2.5 mm，层间隔2.5 mm，管电压120 kV，自动管电流，矩阵512 mm×512 mm，然后行1.0 mm 薄层图像重建。

1.3 图像分析 由2名具有5年以上胸部影像诊断工作经验的主治医师独立阅片，结果有分歧时协商达成一致意见。观察病变分布、累及肺叶数目、病变累及每个肺叶程度及病灶征象（形态、密度、空气支气管征、细网格征、晕征、血管增粗征、小叶间隔增厚等）。通过累及肺叶数目、病变累及每个肺叶程度评估总体感染严重程度，每个肺叶累及程度分为无（0%）、轻微（1%～25%）、轻度（26%～50%）、中度（51%～75%）及重度（76%～100%）[2]，单个肺叶无异常病灶累及计0分，单个肺叶轻微累及计1分，单个肺叶轻度累及计2分，单个肺叶中度累及计3分，单个肺叶重度累及计4分，最终将5个肺叶分值相加。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件，计量资料行正态性和方差齐性检验，符合正态分布者以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流行病学 46例患者中，轻型2例（4.35%），普通型35例（76.08%），重型4例（8.70%），危重型5例（10.87%）。16 组家庭46例均于发病就诊后3 d 内完成CT 及核酸检测。12 组家庭41例（89.13%）临床症状、核酸检测结果及CT表现一致。即感染后出现临床症状、肺部CT 磨玻璃影改变以及核酸检测阳性。2 组家庭各出现1例无症状、CT 无明显COVID-19征象而核酸检测阳性患者；1 组家庭中出现2例有症状但首次CT 及核酸检测均呈阴性患者，其中1例自行服用药物（连花清瘟胶囊、罗红霉素、阿莫西林胶囊）后发热消失，而后2 d 体温再次升高，2例随后复查核酸及CT 结果转为阳性；1 组家庭中出现1例有症状、CT 呈典型COVID-19 表现但连续2 次核酸阴性患者，第3 次核酸结果转为阳性。

2.2 影像学表现 16 组家庭成员首次CT 阳性患者42例（91.3%），其中9 组患者CT表现为多发病灶，胸膜下分布41例（89.13%），病灶沿小叶核心分布20例（43.48%）；片状或球状磨玻璃影40例（86.96%），细网格征23例（50.00%），实变影14例（30.43%），充气支气管影16例（34.78%），血管增粗影11例（23.91%，图1）。首次胸部CT 无可疑新型冠状病毒感染者4例（图2）。病灶累及左肺上叶26例（56.52%），累及左肺下叶36例（78.26%），累及右肺上叶25例（54.35%），累及右肺中叶25例（54.35%），累及右肺下叶34例（73.91%）。首次CT表现阳性42例（91.30%）。年龄<50岁23例，双肺受累评分（2.9±1.9）分；年龄≥50岁23例，双肺受累评分（7.1±4.0）分；家庭聚集性成员中年龄≥50岁患者双肺受累范围明显大于年龄<50岁者，差异有统计学意义（t=5.116，P<0.05）。

图1 一组COVID-19 患者家庭胸部CT 图像，患者B 由武汉返回并密切接触患者A、C。A.男，70岁，咳嗽、咳痰5 d，无发热，高血压5年。胸部CT 见双肺胸膜下跨肺叶弥漫分布磨玻璃影、细网格影伴多发实变，可见充气支气管征。B.男，45岁，发热1 周，咳嗽5 d，最高体温38.7℃。胸部CT 见与胸膜平行的不规则磨玻璃影及网格影，血管支气管束增粗，病灶周边可见部分条索影。C.男，15岁，咳嗽3 d。胸部CT 见右肺下叶沿小叶核心分布的淡薄磨玻璃影

图2 一组COVID-19 患者家庭胸部CT 图像。患者D 自武汉返回并密切接触患者A、C。A.男，56岁，发热伴咳嗽1 周，体温最高37.6℃，首次胸部CT 双肺未见明显异常；7 d 后双肺沿胸膜新增广泛磨玻璃影，其内可见增粗血管影（箭，B）。C.女，58岁，发热、咳嗽1 d，体温最高38℃，高血压10年。胸部CT示双肺下叶近胸膜见细网格征，血管影增粗。D.男，27岁，发热8 d、咳嗽4 d，体温最高38.2℃，首次胸部CT 双肺未见明显异常；2 d 后复查CT 双肺胸膜下新增多发磨玻璃影（E）

3 讨论

冠状病毒表面蛋白与肺泡Ⅱ型细胞上的血管紧张素转化酶-2 完成受体结合后在支气管上皮细胞内复制[3]，故目前COVID-19的临床症状以呼吸系统最为严重。家庭聚集性COVID-19早期症状主要为发热、咳嗽，伴乏力、胸闷、肌肉疼痛、鼻塞等，少数患者以消化道症状为首发表现。COVID-19的胸部CT表现为可见片状或球状磨玻璃影，病变多发、多肺叶分布常见，部分病变范围小或仅存在于单个肺叶；磨玻璃影大多数分布于胸膜下，部分可沿小叶核心分布，与既往报道[4-7]一致。Xu 等[8]及刘茜等[9]研究证实磨玻璃影为深部气道及肺泡损伤所致的弥漫性黏液样渗出物；另外也可出现实变影、充气支气管影、细网格影等征象，由于首次CT检查时发病时间长短、个体差异等原因导致COVID-19 在CT检查中处于不同的发病时期。

COVID-19和SARS 及MERS 的胸部影像学特征有显著重叠，均可表现为广泛磨玻璃影，单纯从临床及影像学表现进行鉴别有难度，需要通过流行病学史及病原学检查进行区分；COVID-19 与细菌性肺炎、支原体肺炎等常见感染性肺炎的临床、实验室检查及影像学表现均有一定的特征。家庭聚集的COVID-19 患者，病灶在5个肺叶的分布无显著差异，年龄≥50岁患者双肺受累程度高于年龄<50岁患者，表明家庭聚集性人群中50岁以上老年人更易感染新型冠状病毒，可能与此类人群常合并慢性病变（如高血压、糖尿病等）、自身抵抗力弱或感染机会较大有关。

本组纳入16 组家庭患者的临床症状、CT表现和核酸结果相互匹配，最迟在CT表现阳性后第4 天首次检测核酸阳性，而这些家庭成员多为直系亲属，均有疫情暴发期间共同居住史，提示家庭成员的聚集会导致接触病毒时间和病毒量增加，感染风险增加，故临床表现和CT表现、核酸匹配程度更高；1 组家庭中1名成员出现临床症状，CT检查结果为阳性，但是前2 次核酸检测均呈阴性，提示核酸检测存在假阴性结果，可能受取材技术、取样来源（上呼吸道或下呼吸道）、采样时间、病毒载量以及试剂盒的检查性能等因素[4,10]影响。Fang 等[11]研究表明CT 诊断COVID-19的灵敏度高于核酸检测，但是本研究中即存在2例初次CT检查正常而核酸检测阳性的无症状COVID-19 患者，提示CT表现也存在一定的假阴性结果，与Bernheim 等[2]报道的早期出现症状患者CT表现多正常一致。因此，不能单纯依赖CT检查诊断COVID-19。此外，CT 对COVID-19的诊断无特异性[12]，部分其他病毒感染的胸部CT表现与COVID-19 类似。因此，CT检查及核酸检测结果可能存在相互矛盾的情况，但是两种检查诊断COVID-19 各有优势，不能相互取代。本组2例患者有流行病学史及症状，但首次CT检查及核酸检测均呈阴性，随后复查结果均转为阳性，对于此类具有流行病学史者，即使首次CT检查和核酸检测结果均呈阴性，也不能排除感染COVID-19的可能，需要密切随访并复查。本研究确诊的COVID-19 患者首次CT 阳性率为91.3%，低于Ai 等[4]报道的97%。

总之，家庭聚集发病的COVID-19患者临床症状、CT表现及核酸检测结果有一定的差异，当家庭成员中有确诊感染者，其他密切接触成员，无论有无症状均要进行CT 及核酸联合检测，即使首次检查结果呈阴性，仍要追踪复查。