血清sCD163无创预测肝硬化患者门静脉压力梯度和不良预后的应用价值

陈 洁，张 瑞，周 继，李 娜，曾晓清，罗添成，陈世耀

复旦大学附属中山医院消化科 复旦大学循证医学中心，上海 200032

食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化患者最常见的并发症之一，病死率高。如不经干预，3周内再出血率高达60%，严重影响患者的生命和生活质量[1-2]。Baveno Ⅵ指南中推荐进行内镜治疗联合药物治疗来预防再出血，门静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)是评估门静脉压力的金标准，是预测患者再出血和死亡的独立预测因子[3]。然而HVPG测定是有创性检查，医疗花费高，患者的接受度有限，且基层医院不具备检查条件，因此其实际临床应用受到很大限制。因此临床上亟需找到替代HVPG和预测患者预后的非侵入性的预测指标。

CD163是M2型巨噬细胞活化的特殊标记，各种病理状态下，CD163在TACE/ADAM17和中性粒细胞弹性蛋白酶的作用下发生裂解，释放进血液，形成可溶性CD163(soluble CD163，sCD163)[4]。既往文献报道，血清sCD163水平的升高与多种肝病的严重程度相关，如病毒性肝炎、急性肝衰竭、肝硬化、肝癌等[5-8]，使之成为非常有研究前景的无创诊断预测因子。

本研究拟通过测定肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者的外周血清sCD163水平，探讨其无创预测HVPG和患者不良预后的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究是一项前瞻性研究，纳入2016年11月1日至2017年6月30日在我院确诊为食管胃静脉曲张破裂出血，拟行内镜治疗预防再出血的肝硬化患者。排除标准：(1)既往无食管胃静脉曲张破裂出血史；(2)术前未行HVPG测定；(3)合并门体分流如肝肾分流、脾肾分流等，不适合行内镜治疗；(4)合并其他严重影响预后的疾病如心衰、尿毒症、呼吸衰竭等。本研究经我院伦理委员会批准通过。主要终点为再出血和死亡，通过查阅病史、内镜资料和电话回访的方式进行随访。血清sCD163水平测定采用双抗体夹心ELISA法测定(Raybiotech，美国)，严格按照试剂盒说明书操作。研究截止时间为2019年12月31日。

1.2 HVPG测定穿刺颈静脉，经下腔静脉插管至肝静脉，测定肝静脉游离压，球囊闭塞提示肝静脉闭塞良好后测定肝静脉楔压，HVPG=肝静脉楔压-肝静脉游离压。

1.3 内镜治疗所有患者均接受内镜治疗，包括：(1)胃镜下注射组织黏合剂治疗胃底静脉曲张：选择靶静脉，采用三明治夹心法进行组织黏合剂注射栓塞；(2)胃镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张：从齿状线上方2～3 cm开始，行硬化剂注射，以血管内或血管旁方式进行，每点注射聚桂醇2～10 ml，每根静脉注射1～2个点，每次注射1～3根静脉；(3)胃镜下套扎治疗食管静脉曲张：采用Cook MBL-6-F套扎器或Boston七连环套扎器，由齿状线上方1 cm处，自下螺旋上升式结扎食管静脉曲张。

1.4 统计学分析采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料用中位数(四分位数)表示，组间比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。绘制受试者工作特征曲线(ROC)，以Youden指数法确定阈值。采用Cox比例风险模型对预后因素进行分析。所有检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况根据纳排标准，共纳入患者68例，男42例，女26例，中位年龄54岁(26～77岁)。根据肝功能Child-Pugh分级，A级36例(52.9%)，B级24例(35.3%)，C级8例(11.8%)。测定HVPG为(14±7)mmHg。8例(11.8%)患者曾接受脾切除术。8例(11.8%)患者合并原发性肝癌。16例(23.6%)患者合并门脉血栓或癌栓。胃镜检查显示所有患者均为中重度食管静脉曲张，其中42例(61.8%)同时合并胃静脉曲张，16例(23.5%)诊断为门脉高压型胃病(见表1)。

2.2 临床特征分析肝硬化患者血清sCD163的水平随着Child-Pugh分级升高而升高，差异有统计学意义(P<0.01)。而在是否合并腹水、门脉血栓/癌栓、肝性脑病、肝癌等方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 入组患者的临床特征Tab 1 Clinical characteristics of the patients

2.3 血清sCD163无创预测HVPG血清sCD163的水平与HVPG压力值呈强相关(Pearson相关系数=0.674，P<0.001)。绘制ROC曲线，采用Youden指数法取血清sCD163水平最佳阈值7.80 mg/L，血清sCD163>7.80 mg/L预测HVPG>12 mmHg的ROC曲线下面积(AUC)为0.889(95%CI：0.803～0.975)，灵敏度为84.4%，特异度为91.7%(见图1)。因此，血清sCD163水平可以作为无创预测HVPG的方法。

2.4 再出血分析平均随访时间为(20.5±12.8)个月，随访过程中有24例(35.3%)患者发生再出血，3例为溃疡出血，余21例为食管胃静脉曲张破裂出血。根据sCD163>7.80 mg/L或≤7.80 mg/L进行分组，发现sCD163水平>7.80 mg/L时患者发生食管胃静脉曲张破裂出血的风险明显增加(HR=3.18，95%CI：1.24～8.12，P=0.011，见图2A)。

2.5 生存分析随访过程中有4例患者(5.9%)死亡，其中3例为失血性休克，1例为肝功能衰竭。根据sCD163>7.80 mg/L或≤7.80 mg/L进行分组，发现sCD163水平>7.80 mg/L时患者发生全因死亡的风险有高于sCD163≤7.80 mg/L的趋势，但差异无统计学意义(P=0.056，见图2B)。

图1 ROC曲线图; 图2 Kaplan-Meier生存曲线图 A:发生食管胃静脉曲张破裂出血的风险预测；B：发生全因死亡的风险预测Fig 1 ROC curve; Fig 2 Kaplan-Meier survival curve A: risk prediction of relapse of variceal bleeding; B: risk prediction of all-cause survival

3 讨论

HVPG是评估门静脉压力的金标准，一般认为>5 mmHg为门静脉高压，>12 mmHg时出血风险显著升高，是预测患者出现再出血和死亡的独立预测因子[9-11]。然而HVPG测定是有创性检查，医疗花费高，患者的接受度有限，且基层医院不具备检查条件，HVPG测定的实际临床应用受到很大限制。因此亟需探索一种非侵入性的方法来预测HVPG，为患者的临床随访，高危患者的及时干预和生活指导提供强有力的理论参考。

位于肝窦内表面的Kupffer细胞是全身单核-吞噬细胞系统的重要组成部分。Kupffer细胞在肝纤维化的进程中起重要作用，CD163是M2型巨噬细胞活化的特殊标记，是一种分子量大小为130 kDa的跨膜糖蛋白，属于血红蛋白-珠蛋白清道夫受体，参与血红蛋白的清除[12]。多项研究表明，Kupffer细胞活化和CD163高表达可能参与肝纤维化和门脉高压的过程[13-14]。各种病理状态下CD163发生裂解释放入血形成血清sCD163[15]。Holland-Fischer等发现，肝硬化患者血清sCD163水平显著高于健康对照组，且与HVPG水平呈线性相关，且TIPS术后血清sCD163水平无明显变化，而脂多糖蛋白(LBP)水平较术前明显下降，提示TIPS术后内毒素血症好转，但Kupffer细胞仍保持活化，可能在病理性门脉高压的发展过程中发挥作用[16]。Grønbaek等的一项观察性研究也发现，肝硬化患者血清sCD163水平与Child-Pugh分级和终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)评分相关[17]。综上所述，结合课题组的前期研究结果，血清sCD163可能在无创预测HVPG和患者不良预后中发挥重要作用，值得深入研究。

本研究存在一定局限性，本研究样本量较小，尚未经过外部队列的验证，因此预测价值的应用推广有待进一步的研究，另一方面，尽管sCD163水平>7.80 mg/L时患者发生全因死亡的风险有高于sCD163≤7.80 mg/L的趋势，然而死亡病例数总体较少(仅4例)，因此未显示出差异有统计学意义，未来可考虑进一步扩大样本量，提高检验效能；研究对象是发生过食管胃静脉曲张破裂出血的患者，限制了结论在其他肝硬化失代偿期患者中的外推应用。

综上所述，本研究发现血清sCD163水平>7.80 mg/L无创预测HVPG>12 mmHg的诊断效能好，且血清sCD163水平>7.80 mg/L的食管胃静脉曲张破裂出血患者接受内镜治疗后发生再出血的风险显著增加。因此血清sCD163水平可以作为无创预测HVPG和患者内镜治疗后再出血风险的指标。未来拟进一步扩充样本量，延长随访时间，结合其他临床指标建立更完善的预测模型，并对CD163进行基础实验研究，进一步明确其在肝硬化和门脉高压中的作用机制。