独活寄生汤联合针灸治疗类风湿关节炎meta分析

周萍

（湖北中医药大学，湖北 武汉）

0 引言

类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一种自身免疫性疾病，其病因不明，我国发病率约为0.32%-0.36%，主要临床表现为慢性、对称性、进行性多关节炎，常表现为对称性、持续性的压痛和肿胀伴晨僵，常见“天鹅颈”样、纽扣花样关节畸形，严重影响患者的生活。目前国内外药物治疗都不能控制关节破坏[1]，且西药副作用明显，寻找突破性治疗方式刻不容缓。研究表明[2,3]中医治疗在类风湿关节炎的治疗中表现出优势，现有文献将独活寄生汤联合针灸治疗疗效明显，但由于样本量较小，其临床意义有限。本文对独活寄生汤联合针灸治疗类风湿关节的安全性和有效性进行系统评价，为临床运用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

中文检索词：#1“独活寄生汤” #2“针灸”或“电针”或“艾灸”或“针刺” #3“类风湿关节炎”，检索式：#1 和#2 和#3，英文检索词：#1 “Duhuo Jisheng Tang” OR “Duhuo Jisheng Decoction” #2 “Acupuncture” OR “Electric acupuncture” OR“Moxibustion” #3 “Rheumatoid Arthritis” OR “RA”，检 索 式：#1 and #2 and #3，检索数据库：CNKI、万方、VIP、CBM、Web of Science、Pubmed、Cochrane Library、Embase，检索至2020年5月公开发表的文献，语言限定为中文、英文。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 研究类型

临床随机对照试验。

1.2.2 研究对象

纳入对象符合1987年美国风湿病学会(ACR)制定的类风湿关节炎的诊断标准[4]或《类风湿关节炎诊断及治疗指南》诊断标准[5]，中医证型、性别、年龄、病程不限。

1.2.3 干预措施

对照组予以西药(非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药)治疗，治疗组予以独活寄生汤加针灸(艾灸、针刺、电针)治疗，疗程不限。

1.2.4 结局指标

①总有效率；②临床症状、体征改善情况；③类风湿因子(RF)；④C反应蛋白(CRP)；⑤血沉(ESR)；⑥不良反应。

1.2.5 排除标准

①纳入标准不明；②重复发表文献；③无法获得全文的文献；④动物试验。

1.3 资料提取

由两名研究员独立进行资料提取，资料提取内容：作者、发表年份、总例数、干预措施、疗程、结局指标，如有分歧，应与第三方研究员讨论。

1.4 质量评价

采用Cochrane风险偏倚评估工具进行评价，从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚、其他偏倚6个方面进行评价，用“低偏倚”“偏倚不明”“高偏倚”表示[6]。

1.5 统计方法

采用RevMan 5.3 软件进行数据分析，二分类变量资料采用优势比(OR)及95% 的可信区间估计，数值变量资料采用标准化均数差(SMD)或均数差(WD)及其95% 可信区间估计。运用Q检验进行异质性检验，当各研究具有同质性(P≥ 0.1，I2＜50%)时，选择固定效应模型；各研究不具有同质性(P≤0.1，I2≥ 50%)，选择随机效应模型。发表偏倚采用漏斗图表示。

2 结果

2.1 检索结果

初步检索45篇文献，44篇中文文献，1篇英文文献，经过筛选最终纳入9篇文献，检索流程图见图1。纳入文献基本信息见表1。

图1 检索流程图

表1 纳入文献基本信息

2.2 质量评价

纳入9篇文献均提及随机分组，1篇文献[7]为盲抽法，3篇文献[8-10]为随机数字表法，5篇文献[11-15]未对随机方式说明。均未对分配隐藏、实施偏倚、测量偏倚进行描述。具体见图2。

图2 偏倚风险总结图

2.3 meta分析

2.3.1 总有效率

8篇文献[7-13，15]描述了总有效率，分析显示各研究组间具有同质性，采用固定效应模型，分析结果：OR=4.92，95%CI(2.96，8.17)，Z=6.15，P＜0.00001，两组差异具有统计学意义，试验组疗效优于对照组。

2.3.2 临床症状、体征改善情况

5篇文献[9-13]报道了症状改善情况，各研究组间存在异质性，采用随机效应模型，分析结果：晨僵时间：MD=-21.22，95%CI(-27.25，-15.19)，Z=6.90，P＜0.00001，差异有统计学意义；关节压痛：MD=-2.89，95%CI(-4.77，-1.02)，Z=3.03，P=0.002，差异具有统计学意义；关节肿胀：MD=-2.26，95%CI(-2.49，-2.02)，Z=18.56，P＜0.00001，差异具有统计学意义，关节疼痛：MD=-1.42，95%CI(-1.76，-1.07)，Z=8.15，P＜0.00001，差异具有统计学意义；20m步行时间：MD=-5.30，95%CI(-5.84，-4.77)，Z=19.5，P＜0.00001，差异具有统计学意义。实验组在改善晨僵时间、关节压痛、关节肿胀、关节疼痛、20m步行时间优于对照组。见图4。

2.3.3 类风湿因子（RF）

7篇文献[7，9-14]报道了类风湿因子，分析显示研究组间具有异质性，采用随机效应模型，结果：SMD=-4.11，95%CI(-5.57，-2.65)，Z=5.52，P＜0.00001，差异具有统计学意义，在类风湿因子方面，实验组优于对照组。见图5。

图3 总有效率

图4 临床症状、体征改善情况

2.3.4 C反应蛋白（CRP）

8篇文献[7-14]报道了C反应蛋白，异质性检验：I2=96%，P＜0.00001，根据单位不同，分为两个亚组分析，异质性检验：I2=96%，P＜0.00001，表明单位不是研究组间异质性来源，采用随机效应模型，结果显示：SMD=-2.2，95%CI(-3.01，-1.39)，Z=5.35，P＜0.00001，差异具有统计学意义。在C反应蛋白方面，实验组优于对照组。见图6。

2.3.5 血沉（ESR）

8篇文献[7-14]报道了血沉，分析显示研究组间具有异质性，采用随机效应模型，结果显示：MD=-16.64，95%CI(-21.54，-11.74)，Z=6.66，P＜0.00001，差异具有统计学意义，在血沉方面，实验组优于对照组。见图7。

2.3.6 不良反应发生率

4篇文献[7，10，13，14]报道了不良反应，分析显示研究组间无异质性，采用固定效应模型，结果：OR=0.48，95%CI(0.16，1.45)，Z=1.30，P=0.19＞0.05，差异无统计学意义，不能说明实验组不良反应发生率高于对照组。见图8。

2.4 发表偏倚

运用总有效率进行漏斗图分析，漏斗图左右两边不对称，说明存在发表偏倚，可能与纳入文献数量过少等有关。见图9。

图5 类风湿因子

图6 C反应蛋白

图7 血沉

图8 不良反应发生率

图9 漏斗图

3 讨论

3.1 结果分析

类风湿关节炎归属为中医学“痹症”范畴，所谓“风寒湿三气杂至合而为痹”为痹症基本病因[16]，其病机特点为本虚标实，本虚为脏腑、阴阳、气血亏虚，标实为外受风寒湿热，内生痰浊瘀血[17]，基本病因为风寒湿三气杂至合而为痹，独活寄生汤由独活、桑寄生、秦艽、防己、细辛、川芎、当归、干地黄、芍药、当归、茯苓、杜仲、牛膝、人参、甘草组成，内服具有补肝肾、益气血、祛风寒、止痹痛的功效，加之针灸疏通经络，标本同治。本文Meta分析结果显示，独活寄生汤联合针灸治疗类风湿关节炎，在总有效率、临床症状、体征改善情况(晨僵时间、关节压痛、关节肿胀、关节疼痛、20m步行时间)、RF、CRP、ESR方面优于西药治疗组，不良反应发生率，两组无差异。

3.2 局限性

纳入研究局限性：①本文可纳入文献较少，原始研究未对分配隐藏、盲法的问题进说明，可能与针灸治疗的特殊性有关；②本文未对中医证型进行分型处理；③各研究组的处理方式、疗程的差异，可能为研究组间异质性的来源；④纳入文献均为已发表中文文献，无外文文献及灰色文献纳入。

3.3 展望

分析现有文献可知，独活寄生汤联合针灸对类风湿关节炎的症状体征改善确有优势，但目前可纳入文献较少，期待更高质量的临床研究进一步验证。建议今后开展相关研究时更加注重方法学，对随机方式、分配隐藏等进行说明，尽可能开展多中心、大样本的随机临床试验对结果进一步验证。