Rowell综合征的临床分析并文献复习

赵宇馨，罗婧莹

(1.桂林医学院，广西壮族自治区 桂林；2.桂林医学院第二附属医院，广西壮族自治区 桂林)

0 引言

Rowell等人[1]于1963年发现4名红斑狼疮患者出现多形红斑样皮疹，并具有相同的免疫学特征，将其定义为Rowell综合征(Rowell's syndrome，RS)，之后不断有学者对RS进行补充及扩展。1995年Lee[2]将冻疮样皮损纳入诊断标准中。Zeitouni[3]等人在2000年提出诊断RS的主要及次要标准。主要标准包括：①红斑狼疮：系统性红斑狼疮(SLE)、盘状红斑狼疮(DLE)或亚急性皮肤红斑狼疮(SCLE)；②多形红斑样皮损(伴或不伴有黏膜损害)；③斑点型ANA阳性；次要标准包括：①冻疮；②抗Ro抗体或抗La抗体阳性(即抗SSA抗体或抗SSB抗体阳性)；③类风湿因子阳性；满足其中3项主要标准及至少1个次要标准即可诊断RS。目前，对于RS是否是一个独立的疾病仍存在广泛争议。本文将报告1例我院RS患者，并检索国内外关于RS的相关病例报道，将所有文献报道资料进行数据整理及总结，以帮助临床医生深入认识本病。

1 病例报告

患者女，34岁，因全身皮肤起红斑，水疱、糜烂伴痒痛1周，于2018年9月15日就诊于我科。既往有“系统性红斑狼疮”病史3年余。患者1周前服用中药后鼻周皮肤出现约壹元硬币大片状淡红斑块伴明显瘙痒，外用“地奈德乳膏”效果欠佳，躯干、四肢、口腔、外阴逐渐出现散在红斑，部分红斑表面出现黄豆大小水疱，自觉剧烈瘙痒及轻微疼痛。专科查体：面部、躯干、四肢皮肤可见大小不等红斑，部分红斑表面可见大小不等的类圆形水疱，呈靶形损害，口唇及口腔、外阴部皮肤黏膜可见糜烂，皮疹触痛明显(见图a-d)。实验室检查：抗核抗体ANA(+)、抗nRNP/Sm(+)、抗Sm(+)、补体C3、C4降低、ESR升高。病理学检查：角化不全，表皮内角质形成细胞坏死，基底细胞液化变性，真皮浅层散在淋巴细胞浸润。诊断：RS。予地塞米松磷酸钠注射液10mg/d静脉滴注7天后，全身部分水疱干涸、结痂，无新发皮疹，口腔及外阴部糜烂面愈合，病情好转出院。

2 资料与方法

2.1 临床资料

收集国内外相关RS病例，用关键词“Rowell综合征”在“万方数据库”、“中国知网”中检索，用“Rowell Syndrome”在“Pubmed”中进行检索。将检索日期均设置为2007年1月1日至2020年5月1日。共检索到文献109篇，纳入标准：1.基本病史、临床表现、辅助检查、治疗及预后等相关资料基本齐全；2.完善病理检查；3.符合2000年Zeitouni等提出的RS诊断标准。排除标准：1.重复文献及不同网站的重复文献；2.病史资料不齐全。共纳入文献17篇，包含病例17例，加我院报道的1例，共18例，其中男性3例，女性15例，发病年龄15—81岁，平均(33.72±18.26)岁。所有病例中7例既往有SLE病 史[4-9]，2例 有SCLE病 史[10,11]，其 中3例SLE及1例SCLE患者完善病理检查与多形红斑的组织学相符合[4,5,11]，其余4例SLE及1例SCLE患者均符合SLE、SCLE的病理学特征。本文剩余10例患者既往无明确红斑狼疮病史，其中9例病理学检查均符合LE的病理学特征，1例[16]符合SLE的诊断标准，但组织病理支持多形红斑。文中5例既往有冻疮史。起病前有日晒史2例[8,12]，有口服抗真菌药史2例[10,20]，口服抗癫痫药史1例[11]，口服中药史2例。

2.2 方法

收集18例患者的临床病例资料，包括性别、年龄、基本病史、发病部位、病理检查结果、治疗及预后等资料进行分析及总结，并对得出的结果加以讨论及解释。

3 结果

3.1 临床表现

18例患者中11例在面部、躯干、四肢皮肤均出现多形红斑样或靶形损害，5例仅躯干、四肢出现特征性皮损，皮损仅出现于四肢者2例。7例口腔黏膜部位出现溃疡面。2例头部可见瘢痕性脱发。

3.2 实验室检查

18例RS患者ANA均阳性，其中斑点型17例，斑点-核仁型1例。抗SSA抗体阳性15例，抗SSA和抗SSB抗体同时阳性8例，10例患者补体C3、C4降低，5例RF阳性。(详见表1)

表1 18例Rowell综合征病例资料总结

3.3 组织病理活检

18例患者均完善皮损组织病理检查，可表现为表皮角化过度，伴角化不全，基底细胞液化变性及广泛坏死角质形成细胞，真皮浅层血管周围可见淋巴细胞、单核样细胞为主的炎性细胞浸润。本文，7例RS患者行直接免疫荧光检查，基底膜带C3(+)者7例，其中有6例同时有IgM(+)，3例同时出现IgG(+)、IgA(+)。

3.4 治疗及转归

在18例RS患者的治疗中，11例经糖皮质激素(地塞米松、甲泼尼龙或泼尼松)口服或静脉滴注+羟氯喹联合使用后皮损逐渐消退，症状逐渐缓解后激素逐渐减量，其中1例经治疗病情稳定的患者，4个月后因皮损复发并提示早期膜性肾小球疾病，加用他克莫司治疗后皮损可完全消退。4例患者联合免疫抑制剂(沙利度胺、环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤)治疗。2例患者联合使用抗生素(头孢唑林、万古霉素)辅助治疗，病情控制。1例患者用羟氯喹辅以白芍总苷胶囊、复方甘草酸苷片等中成药治疗，疗效欠佳。

4 讨论

RS是一种罕见疾病，其特征为系统性红斑狼疮(SLE)，盘状红斑狼疮(DLE)或亚急性皮肤性红斑狼疮(SCLE)患者出现多形红斑样皮损，且伴有血清学异常。RS病因至今未明，可能与遗传因素、免疫因素、环境因素及药物因素等相关。本文18例RS患者抗ANA抗体均呈阳性，其中斑点型抗ANA抗 体 阳 性17例(94.4%)，此 外，15例(83.33%)抗SSA或 抗SSB抗体阳性，5例(27.78%)RF阳性，有10例(55.56%)补体C3、C4下降；7例行直接免疫荧光检查的患者中，基底膜带C3(+)达100%；这些均说明RS与免疫因素密切相关。18例患者中，5例(27.78%)起病前有口服药物史，提示药物是引起本病的另一个重要的因素。此外，国外有研究表明紫外线辐射会诱导凋亡性角质形成细胞的数量显着增加，被认为是引发自身免疫反应一个重要因素[21]，本文中有2例RS患者因日晒出现典型皮损，4例患者日晒后出现局部皮损复发及加重，因此紫外线或许可诱发或加重RS。

RS以多形红斑样或靶形样损害为主要皮损特征，在临床工作中极易与多形红斑相混淆，有必要将两者相鉴别。多形红斑是一种以靶形或虹膜样红斑为特征且常伴有皮肤及黏膜损害的急性炎症性皮肤病，可能与感染(肺炎支原体、单纯疱疹病毒)、药物(抗生素、抗惊厥药、非甾体抗炎药和抗结核药)、恶性肿瘤和结缔组织疾病等因素有关[22,23]。RS和多形红斑在病因、组织病理、临床表现及治疗等方面均存在相似处，但通过免疫学指标的检查可将两者区分。RS免疫学检查中斑点型ANA阳性是主要的诊断标准之一，抗SSA、抗SSB抗体及RF也是其次要诊断标准。而在多形红斑患者血清中通常未能发现斑点型抗ANA阳性抗体、抗SSA/SSB抗体及RF。

目前对于RS的治疗没有统一的标准，普遍认为与红斑狼疮及多形红斑治疗方案相似，以糖皮质激素合用羟氯喹为主要的治疗手段，若效果不佳、反复或累及重要脏器时可根据病情需要联用免疫抑制剂辅助治疗。当皮损面积较大，且有局部糜烂时联合外用消炎药可避免感染，对皮损改善也有一定作用。由于紫外线是诱发或加重RS的因素，在临床中应告知患者注意防晒。

关于是否将RS视为一个独立疾病仍存在如下争论：(1)有学者提出斑点型ANA抗体阳性缺乏特异性，并非是Rowell综合征独有，因该项指标也可存在于系统性红斑狼疮、混合结缔组织疾病、硬皮病等疾病中[24,25]，而抗SSA、抗SSB抗体也可在亚急性皮肤型红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等疾病中检测到，且这两项指标与SLE患者的光敏性和血管炎密切相关[24-26]。(2)有学者提出LE及EM在临床表现及组织病理学方面可相互重叠[27]，临床中LE及EM的区分具有挑战性，LE临床表现具有多形性，其亚型可模仿EM样皮损及组织病理特征，在本文中也发现有3例SLE及1例SCLE患者出现多形红斑样或靶形样皮肤损害，且与EM的病理学特征相似。(3)SCLE作为LE的一种亚型，有文献指出SCLE在病变早期可出现类似于多形性红斑的皮损表现，而EM组织病理中常见的坏死角质形成细胞也可在SCLE中出现[27-29]。在免疫荧光方面，EM早期在真皮浅表血管丛周围及真表皮交界处发现IgM及C3颗粒状沉积。国外Andronache[30]等人在60%SCLE患者的活检中，真皮-表皮交界处可见有IgA，IgG，IgM和补体C3不规则颗粒状线性沉积。因此，有学者指出RS以多形红斑样病变为主要皮损病变特征，总结EM与SCLE在皮损表现、组织病理及荧光免疫方面有一定相似性，因此提出RS或许不是一种独立的疾病，而是SCLE的一种子集[7,31]。

通过本文分析，RS患者在病因、组织病理、治疗方案等方面与红斑狼疮及多形红斑有许多共同点，免疫学指标具有一定特异性，在临床工作中需积极与多形红斑相鉴别。但本文研究样本较少，有待扩大及完善样本量进行进一步研究。

图a 面部可见片状红斑，表面覆有白色鳞屑

图b 躯干可见片状红斑，部分呈多形红斑或靶形样损害

图c 双下肢皮肤可见散在靶形样红斑

图d 足部皮肤可见多形红斑样损害