一例心脏术后低心排体外膜肺辅助治疗延迟关胸患者的护理体会

刘 治，庄彩娟，明建青，周 筠

（广东省清远市清远市人民医院伤口造口门诊，广东 清远 531500）

体外膜肺氧合辅助治疗指的是将静脉血引流至体外，经人工肺氧合器氧合后再回输至动脉或者静脉中，能够使心肺得到充分的休息，为心肺功能的恢复赢得了时间。心脏术后低心排在临床上比较少见，但是其致死率极高。2020年2月本院成功救治1例心脏术后低心排患者，现将其护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者男性，50岁，因”反复活动后胸闷、气促10余天，再发加重5天”于2020年2月2日入住我院心血管内科。入院查体：体温36.5℃，心率97次/分，血压147/73 mmHg，心电图显示:窦性心律，ST段改变，心脏彩超诊断发现:全心增大，二尖瓣出现严重返流，主动脉瓣右冠瓣脱垂、返流较为严重，三尖瓣返流严重，升主动脉及肺动脉增宽，肺动脉出现高压，且出现了少量的心包积液，但左室收缩功能正常。2月7日行冠脉造影术。2月12号患者转入胸心外科，2月21日，患者在气管插管全麻下体外循环下行主动脉瓣置换术+二尖瓣成形术+三尖瓣成形术+体外膜肺氧合术，术后出现严重低心排，体外循环机辅助转为中心置管ECMO辅助，予插右心房二级管作静脉引流管，保留主动脉插管及左心引流管，流量可达4L，放置心包引流管两条，不缝合心包及胸骨，仅缝合切口皮肤，切口予透明敷料密封覆盖。术后转入ICU。患者术口渗血严重，心包引流较多，复查血色素失血严重，凝血功能明显障碍，ECMO辅助容量难以达标，予以自体血回输，积极补充凝血因子。持续镇痛镇静、泵入多巴酚丁胺、多巴胺正性肌力维持。2月24日心脏彩超示患者心肌收缩力好转，达到撤除ECMO指征，送手术室行ECMO中心插管拔除术，2月25日，患者神志清楚，2月27日拔除气管导管，于3月23日康复出院。

2 护 理

2.1 治疗环境及仪器管道的护理

手术中由于延迟关胸，置入了ECMO管道，术毕安排单间病房，专人护理，每日两次对病房进行消毒，并对物品表面进行擦拭，保证杀菌效果的合格。所有仪器电源等均与床头设备带相连接，电线及导管上均做好标识，避免误拔误插且防止液体溅入发生短路。将ECMO管道与皮肤直接接触使用棉垫保护，避免压疮，再使用自粘性弹力带妥善固定；保留适当的长度，避免折管及脱管。密切观察血泵的转速及流量，并做好记录。检测膜肺功能情况，定期对膜肺前后的压力进行测量，观察压力差值，正常值小于4.0 kPa（30 mmHg）。检测观察ECMO管道的密闭性，是否出现抖动、接口处是否出现渗漏、管道中是否出现气泡、膜肺出现血栓等，立即与主治医生联系给予适当的处理。

2.2 循环系统的护理

由于患者心脏术后发生了低心排，护理人员尤其要注意有无心包填塞事件的发生，对患者血流动力学变化情况、血压、中心静脉压、尿量、胸腔引流液等进行密切的监测。保证各给药管路的通畅。换药时要迅速完成，应保证泵对泵的更换，避免引发血压的波动。还要保证胸腔引流管的畅通，对引流管进行勤挤压，密切观察引流液的性质及量，如发现胸腔引流量突然减少或者消失，则应警惕心包填塞事件的发生，随时做好开胸准备。术后，由于患者循环状态不稳定，且还未关胸，使用ECMO辅助治疗等的影响，保持患者充分镇痛镇静，禁止翻身。在使用呼吸机期间，发生坠积性肺炎、肺不张等并发症的几率也明显增加，及时对肺部呼吸音、痰鸣音等进行听诊、吸痰，吸痰时，保持动作的轻柔，定期进行呼吸道分泌物的细菌学检查，根据检测结果对用药情况进行调整。

2.3 维持患者机体内环境的平衡

由于手术创伤，加上受到药物因素的影响，患者极易发生内环境紊乱，在一定程度上增加了心律失常事件的发生率。每2 h一次血气分析，根据检测结果给予相应的治疗[1]。根据患者CVP及床旁超声动态测量下腔静脉直径对总入量及出量进行调整[2]。

2.4 神经系统的护理

必要时采用冰帽进行脑部保护，密切监测患者脑部氧供的情况，本患者无发热症状，定期对其瞳孔大小、对光反射的变化情况、四肢的活动度等情况进行详细的观察。尽可能的减少对患者的刺激，避免由于不适感、烦躁等引起意外事件的发生。

2.5 延迟关胸的护理

延迟关胸是指手术结束后，胸壁不缝合，仅以无菌手术贴膜覆盖，待心肌水肿消失后再行关胸的技术，可防止胸骨对心脏的压迫[3]。而感染是延迟关胸患者极易发生的并发症，穿着无菌隔离衣，严格遵守无菌操作的原则，每天使用氯已定湿巾给患者擦身，予患者穿着灭菌衣服及被褥，延迟关胸处无菌手术贴膜外加铺无菌治疗巾，每4小时更换治疗巾1次，做好保护性隔离[4]。严格限制探视人员的数量及探视次数，遵医嘱给予患者抗菌药物治疗，保证血药浓度的高效性。还应加强对患者口腔的护理，取0.2%的氯已定漱口水，每4h给予患者行口腔护理一次。

3 结束语

本患者病情危急，在行心脏术后出现了低心排，及时给予其体外膜肺氧合辅助治疗延迟关胸，缓解了患者心脏承受的负担，为其心脏提供了休息的空间，保证了治疗效果。在对患者护理的过程中，护理人员要保证ECMO仪器使用期间正常运行，加强对患者病情及并发症的观察及预防，使患者得到了有效的救治。