AAAAI/ACAAI：2020年严重过敏反应实践参数更新

姜楠楠，向莉

严重过敏反应是速发的、可累及全身多系统并危及生命的过敏反应。2006年，美国国立变态反应和感染性疾病研究所与食物过敏及严重过敏反应联盟(NIAID/FAAN)建立了严重过敏反应的定义及诊断标准，旨在快速识别严重过敏反应以实施快速治疗而防止病情加重和降低致死率。该诊断标准自发表以来，已广泛应用于急诊救治，诊断敏感性为95%，特异性为71%。美国AAAAI/ACAAI 实践参数联合工作组(Joint Task Force on Practice Parameters, JTFPP)分别于2010年、2015年对诊断标准进行了实践参数更新。近期，2020年严重过敏反应实践参数更新发表[1]。此次更新主要关注双相休克(biphasic anaphylaxis)发生的危险因素及抗组胺药物/糖皮质激素在预防严重过敏反应发生中的作用[1-2]。严重过敏反应患病率在过去10～15年呈逐年上升趋势，目前国际上多个机构和学会发表了严重过敏反应诊疗指南，并在持续更新。世界过敏组织(World Allergy Organization, WAO)采纳NIAID/FAAN诊断标准于2011年制定了严重过敏反应诊疗指南，并于2012年、2013年、2015年进行更新[3]。我国2019年由多个相关学会和机构合作制订了严重过敏反应循证指南[6]。

严重过敏反应的终身患病率为1.6%～5.1%。根据严重过敏反应的临床严重程度分级，可分为轻、中、重度，重度反应的表现包括：在轻中度症状的基础上，并发低氧血症(发绀或血氧饱和度低于92%)、低血压、晕厥、意识模糊/意识丧失、尿便失禁。重度反应的危险因素包括：心血管疾病、哮喘、高龄等。药物和昆虫叮咬是成人严重过敏反应的主要诱因，儿童和青少年最常见的诱因是食物和昆虫叮咬。美国食物过敏的发病率约8%～11%，药物不良反应的发病率约为10%(住院患者约占20%)，药物诱发超敏反应占药物不良反应的10%。蜂毒导致严重过敏反应在美国发病率为0.5%～3.3%，需要注意的是，多数由蜂毒诱发过敏性休克致死的病例发生在既往无严重过敏反应史的患者。我国1 952次严重过敏反应的回顾性研究提示食物是最主要的诱因，小麦是最常见的致敏食物。中药是药物诱发过敏性休克的主要原因[5]。

IgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE高亲和力受体(FcεRI)结合诱发免疫反应是严重过敏反应的主要发病机制。有些患者外周血检测不到或仅能检测到极少量的sIgE，提示或存在非IgE介导途径。此外，补体系统激活，过敏毒素(anaphylatoxins)C3a、C4a、C5a，中性粒细胞也参与严重过敏发生。近期研究提示化疗药物诱发的严重不良反应是由于IgE和非IgE混合机制介导诱发的细胞因子风暴(cytokine strom-like reactions)导致了严重过敏反应发生[4]。

肌注肾上腺素(0.01 mg/kg，成人最大剂量0.5 mg，儿童0.3 mg)是严重过敏反应的一线治疗，但肾上腺素作为严重过敏反应治疗管理的基石仍未得到充分重视。作为非选择性肾上腺素能激动剂，肾上腺素可快速起效，通过血管收缩增加外周血管阻力，加大心输出量，改善气管痉挛和黏膜水肿，稳定肥大细胞和嗜碱性粒细胞等。延迟使用肾上腺素是严重过敏反应导致不良结局的危险因素，不良结局包括发生重症反应、需要住院或重症监护治疗、存在致死风险等。尽管肾上腺素作为一线治疗药物未得到充分使用，而通常严重过敏反应致死率非常低，0.47～0.69每百万普通人群，住院或急诊治疗患者为0.25%～0.33%[1]。

抗组胺药和糖皮质激素在严重过敏反应治疗中的作用仍存在争议，抗组胺药物常作为二线治疗药物，可缓解严重过敏反应相关皮肤黏膜症状，但不应早于或替代肾上腺素的治疗。抗组胺药物起效慢(30 min开始起效)，作为单一药物治疗时对缓解心血管症状以及呼吸系统症状疗效较差，故不宜作为单一治疗药物，但或可作为应用肾上腺素治疗后的辅助用药。糖皮质激素在临床中经常应用，但无证据支持其在治疗严重过敏反应的有效性，亦无证据表明糖皮质激素在联合肾上腺素和/或抗组胺治疗时更有效，糖皮质激素也不能早于或替代肾上腺素治疗[3]。

约1%～20%的严重过敏反应会发生双相反应(biaphasic anaphylaxis)，即在首次症状完全缓解后1～72 h内无诱发因素触发情况下再次出现严重过敏反应的症状，个别报道称发生于首次症状完全缓解后78 h。抗组胺药物和糖皮质激素的使用与双相反应结局是否相关并不明确[2]。

尽管目前无明确证据支持抗组胺药物和糖皮质激素在严重过敏反应中的作用，抗组胺药物和糖皮质激素目前在治疗中仍常规使用。AAAAI/ACAAI 实践参数联合工作组对糖皮质激素和抗组胺药物在预防严重过敏反应中的作用进行了系统综述并进行了等级分析(GRADE analysis)，提出以下推荐意见。

1 识别双相休克(biphasic anaphylaxis)的危险因素

临床问题1：临床中什么情况应考虑存在发生双相休克风险。

推荐意见：重度反应和/需要>1次剂量肾上腺素治疗的严重过敏反应是双相休克的危险因素，其他危险因素还包括脉压差大，未知诱因，皮肤黏膜症状和体征，以及药物诱因(<18岁的儿童)。对于重度反应/需要>1次剂量肾上腺素治疗的严重过敏反应患者，首次症状缓解后需要延长留院观察时间。

2 糖皮质激素和/或抗组胺药物的使用在预防严重过敏反应发生中的作用

临床问题2：抗组胺药物和/或糖皮质激素使用可预防双相休克吗？

推荐意见：抗组胺药物和/或糖皮质激素不能预防双相休克，但或可作为严重过敏反应的二线治疗药物。

临床问题3：抗组胺药物/糖皮质激素可用于预防化疗过敏/不良反应吗？

推荐意见：抗组胺药物和/或糖皮质激素可作为某些化疗方案的预防用药。

临床问题4：抗组胺药物/糖皮质激素可用于预防造影剂诱发的过敏反应吗？

推荐意见：尚无证据支持抗组胺药物和/或糖皮质激素在使用低渗或等渗造影剂的患者中使用可预防造影剂诱发的严重过敏反应。

临床问题5：抗组胺药物/糖皮质激素可用于预防变应原特异性免疫治疗的不良反应吗？

推荐意见：抗组胺药物和/或糖皮质激素可作为快速变应原特异性免疫治疗的预防用药。

3 其他推荐意见

(1)肾上腺素仍为严重过敏反应(非双相/双相)的一线治疗。应第一时间给予肾上腺素，延迟使用肾上腺素是不良结局(如发生重症反应、需要住院或重症监护治疗、致死风险)的危险因素。

(2)严重过敏反应急性发作治疗结束后，所有患者应持续留院观察直至症状完全消失。

(3)所有患者应接受相关疾病教育，了解反复发作的危险因素，避免接触诱因，学会肾上腺素/肾上腺素笔的使用，并需变态反应专科医生长期随访评估。