自体脂肪移植在上睑凹陷中的应用进展

王 璐，黄海燕，李展鹏 （综述），吴志远（审校）

（广东医科大学附属医院整形外科，广东 湛江，524000）

衰老导致面部皮肤外观发生特征性变化，其中眶周是被确定年龄时使用的一个关键面部区域[1]。故上睑的凹陷性衰老对面部的整体年轻感和吸引力具有深远的影响。对于年龄相关性的上睑凹陷型患者，无明显皮肤松弛和解剖组织异常，但脂肪萎缩和骨骼化严重，需要容量支撑，宜选用填充方式矫正[2]。目前普遍使用人类来源的同种异体移植物、自体移植物和合成填充材料。其中自体脂肪组织在移植过程中，具有良好的组织相容性，较小的组织排斥和过敏反应，同时可去除身体其它部位积累的过量脂肪，促进脂肪的合理分配，从而突出其作为软组织填充材料的巨大优势。应用于上睑凹陷既能填补容量不足，又有助于重睑过宽的矫正。自体脂肪填充上睑凹陷，在脂肪获取处理、术前设计注射量、抽脂套管选择及供区注射层次等各方面应用均日臻成熟，全面进入上睑凹陷脂肪移植的新时代。

1 脂肪制备的操作技术

1.1 脂肪的获取

由于脂肪细胞的组织学、生物活性等方面因采集区域而异，因此移植前供区部位的选择是一个先决条件，对移植后移植物的存活有一定程度的影响。目前几乎没有证据表明脂肪获取的最佳供体部位。但有研究表明腹部和大腿内侧脂肪有较高含量的脂肪源干细胞(ADSCs)[3]，大腿脂肪组织中分离出的脂肪干细胞显示出较强的成脂和血管生成潜能，以及高表达的血管内皮生长因子。腹部脂肪可溶性生物分子浓度要优于大腿，生长因子的释放与年龄呈负相关。因此，下腹部和大腿内侧是较适合的面部脂肪填充的供体部位[4]。也有学者认为，下眼睑填充的最佳采集部位是膝盖内侧区域，因为该区域的脂肪组织纤维较少，非常柔软，脂肪颗粒非常细微[5]。但在大多数情况下，医生应该与患者讨论，以制定个体化的脂肪获取区域，许多病人更喜欢选择大腿作为理想的供脂区域，因为此区可提供足够的移植组织，并且易于操作，在供区部位和术后效果都具有令人满意的外观和美学效果。

自体脂肪获取方式为注射器和吸脂机抽吸，运用注射器抽吸，控制适度的负压仍是取脂的金标准。科尔曼等人提出一种值得参考的脂肪获取技术，用一个3mm、钝头、2孔的套管连接到一个10ml的注射器上，通过抽出柱塞产生较小的负压和套管通过组织的刮除作用相结合，以此获取脂肪，最大限度地减少对脂肪细胞的损伤[6]。2004年，Leong 等[7]对比注射器和吸脂机两种吸脂方法，证实两种方法在细胞活力、代谢活性和成脂潜力方面差异无统计学意义。与注射器吸脂术相比，泵吸脂肪吸脂术的脂肪组织体积更大，抽吸效率更高，因此手术时间更短，效果更好。但压力影响细胞的活性，不提倡高负压机械抽吸。近来，低压控制吸脂装置被证明可以获取大量脂肪，相当于手持注射器的精细程度[8]。

在获取“合适”大小的移植物时，必须在“合适”大小和移植物组织细胞所受到的损伤之间取得平衡。诸多开口类型的脂肪抽吸针可供选择。通过使用更大的抽吸针来最小化脂肪抽吸物上的剪切应力，可以提高脂肪移植物的生存能力。有研究表明用6mm脂肪抽吸针获得的脂肪移植物的存活率高于用较小套管获得的移植物[9]。目前有学者开发基于光学追踪和力传感技术的吸脂针运动记录系统，可以实现吸脂操作过程信息的采集,找出更优化的吸脂方案[10]。在未来,通过量化改装吸脂工具,实现取脂深度和层次的高效与精准。

1.2 脂肪的纯化

获取的脂肪需要经过去除油脂、肿胀液部分、血液和破碎细胞组织浓缩纯化。研究表明，分离的脂肪移植物含有大量的脂肪基质细胞，最重要的是ADSCs[11]。一旦移植，脂肪组织显示出动态的重塑过程，故获取后的脂肪在纯化浓缩应旨在最大限度地提高脂肪细胞和ADSCs的完整性。目前已发现多种方法在移植前有效地浓缩抽吸的脂肪：主要包括离心、过滤、洗涤和重力沉淀。一直以来Coleman技术（3000rpm 3min）被认为是脂肪移植和加工的一个标准和首选方法[12]。在离心法处理脂肪后，脂肪来源的干细胞产量更高，但存在离心力对脂肪细胞的潜在损害，理论上导致脂肪移植物的不良结果[13]。近来有学者比较了离心和通过Telfa纱布垫脂肪纯化，Telfa产生的脂肪具有更多的细胞因子（如血管内皮生长因子[VEGF]和血小板源性生长因子）分泌，并且在10周时动物的脂肪移植物存活率更高[14]。也有学者研究表明离心法自体脂肪移植在后期并发症发生率较Telfa法高[15]。但对于大量脂肪来说，Telfa法可能更耗时。目前有设备可在无菌封闭系统内收集和重力分离脂肪抽吸物，降低了脂肪被污染的风险，但如果没有经过适当的时间进行充分的分离，收获的脂肪可能纯化效果较差[16]。相较之下，棉垫吸附法具有更好的浓缩纯化效果。

2 受区部位术前设计填充量

矫正上睑凹陷的脂肪填充量并无标准化，缺乏对容量替代疗法的客观、可信的评估。注射量通常基于外科医生的经验、依赖于患者的满意度，而不是容量变化的定量分析。我国学者孙宝珊将上睑凹陷分度，以此来评估手术的必要性；韩国的Park将其分级，来粗略估算术中的填充量。眼眶脂肪体积较小，为填充提供了有限的移植床，Carpeneda[17]证明了距离组织床1.5mm以上的脂肪细胞直到血管重建后才能存活，故将潜在的存活移植脂肪直径限制在3mm。有核磁共振数据显示正常眼眶脂肪体积据报道约为20ml (估计为总眼眶体积减去眼外肌和视神经)。Donald M等人根据受区容积及脂肪移植存活最大直径，建立数学模型，通过“球体中的圆柱体”计算来近似，理论上移植床间隔放置脂肪的总注射体积应小于5.4cm3,通过几何数据就对注射的脂肪量设置了理论上限，超过该上限将不会有什么益处[18]，可能发生脂肪坏死、油囊肿等影响脂肪成活率的风险。幸运的是，上睑区血供丰富，即使是少量(1-2ml)的脂肪保留在眼眶中也会有明显的效果。有学者对注射到不同面部区域的脂肪量进行系统回顾，提供了面部每个区域的平均值和注射量范围，其中上眼睑每侧1.7ml,(范围1.5-2.5ml)[19]。近来我国学者通过将上睑填充脂肪的形状类似于半椭球体，根据测量患者个体化数据，带入其体积公式，加入脂肪成活率系数，进行术前脂肪填充量的预估，术后随访，取得较好的临床效果[20]。

3 脂肪回植

3.1 回植工具选择

外科医生通过推动注射器柱塞注射脂肪移植物，同时控制套管尖端穿过组织的偏移，受手灵巧性的限制，移植注射器的尺寸优先于抽脂套管直径的选择。科尔曼在他关于脂肪移植的开创性工作中，认识到注射器尺寸的重要性，因此建议使用1ml注射器进行移植，同时使用每次注射0.1ml的短套管。因此，移植注射器越小，外科医生输送更细的脂肪带，将脂肪移植物注射为“微纤维体”，以成功移植。此外，较细的套管可以通过细针穿刺口引入，基本上不会留下疤痕[21]。有学者通过对比研究发现，经 14、16、20号针头回植的脂肪移植物成活率相似[22]。

3.2 回植注射层次

东方人上睑的脂肪主要分布在上睑皮下层、ROOF（眼轮匝肌后脂肪）层和眶隔内。若脂肪颗粒注射层次过浅，易出现上睑不平整；注射层次较深，易出现对上睑提肌的压迫或损伤；故有学者认为ROOF层为脂肪注射的理想解剖层次，减少了上述并发症的出现[23]。近年来面部脂肪室的发现，脂肪室的容量变化及相邻脂肪室之间异位是面部老化的原因之一，眼眶区通过脂肪室划分5个美学亚单位，基于此理论，实施深、浅脂肪室的精细化脂肪移植，由深到浅的注射顺序，有助于有的放矢地实施脂肪注射眼睑年轻化，可提高临床治疗效果，更被术者推崇[24]。

3.3 回植操作

脂肪移植物注射成功的关键是在受体部位实现脂肪移植物的均匀分布，这可以提高脂肪成活率并减少整体并发症。对脂肪移植物重塑机制的进一步研究使人们更好地理解了如何将处理过的脂肪移植物放置到受体部位，这是面部脂肪填充中最重要的技术之一。脂肪移植物应分散放置，最大限度地与受体部位接触，以促进营养物质的渗透脂肪移植物的新生血管。每次少量脂肪移植(不超过0.1ml)可以提高脂肪移植物的存活率，并避免后续的并发症，如油囊肿形成、纤维化、钙化，甚至脂肪栓塞[25]。目前特殊装置微型自动脂肪移植枪（MAFT-枪）已被提出，它非常精细，可以以1/60ml至1/240ml的体积注射到受区[26]。

4 并发症的早期预防

组织工程的研究有潜力通过更换组织来改变重建手术的未来，故脂肪移植被广泛关注，脂肪移植概念和程序的最新技术和科学进展提高了移植的可预测性，但全世界也已认识到越来越多的并发症出现[27]，术后可能发生脂肪栓塞、血肿、感染、色素沉着等并发症，甚至危及受术者的重要器官功能或生命，其发生会极大地降低手术效果及患者的满意度[28]。故我们应在受益程度与功效之间取得平衡，这是一个微妙且困难的折衷，进一步敦促自体脂肪移植步骤需要更标准化的方案，以提高移植物的生存能力和总体结果，同时降低手术相关的发病率。这促使科学界对于自体脂肪移植蓬勃发展的新技术勇于实践，对多模态的方法评估和实施充满希望。