张金良教授运用组药治疗肝癌经验*

郭丹丹 于思明 张金良 黄秋思 姜芊竹

黑龙江中医药大学 (黑龙江 哈尔滨, 150040)

“组药”是以中医理论为指导，以辨证论治为基础，根据药物的性味、归经、相互作用与配伍规律，在长期临床实践基础上经过不断提炼、筛选出来的药物组合。组药一般由3～4味药物组成，其数量与功用均多于对药。其关键在于“组”，即药物的最佳配伍组合；其特点在于“精”，即追求组合的精炼，避免臃肿。在临床应用组药时，关键是要发挥组药简捷精悍的特点，以较少的药物组合直指病机，因其充分体现了中医学“简、便、廉、验”的特点，故一向为临床医家所重视。张金良教授系黑龙江中医药大学附属第二医院主任医师，著名肝胆病专家，第五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床工作50余年。张老在辨治肝癌等重病时善于把握疾病的主要矛盾，遣方用药时秉承“治病求本”的原则，力求使辨证清晰准确，从繁杂的临床表现中寻找影响疾病发展预后的关键因素，并运用“组药”进行治疗。笔者为全国第六批名老中医专家学术经验继承人，现将张金良教授运用组药治疗肝癌的经验简述如下。

1 张老常用的治疗肝癌组药

1.1 解毒消癥四药 解毒消癥组药由白花蛇舌草、蜈蚣、重楼、半枝莲组成。“癥积”与“毒邪”在肝癌的发生发展中占据重要地位。毒邪有外感内生两类，外感六淫疫毒，循经入侵脏腑，损肝之体，如病毒性肝炎迁延不愈，变生癌肿，多属此类。内生毒邪有秉承于母体者，亦有因七情内伤、起居失宜、饮食不节，导致肝气郁结，痰湿、瘀血阻滞肝络，日久形成癥积，癥久酿毒者。癌毒一旦形成，则病情急骤进展，若至毒邪弥漫，则病危，难治。故张老认为在肝癌的辨治中应始终重视解毒消癥，这是决定治疗成败及影响疾病预后转归的关键因素，尤其对病势未深、癌毒尚未弥漫、正气未至虚羸者尤为重要。此组药中以白花蛇舌草、重楼、半枝莲清热解毒、化痰散结。白花蛇舌草是清解癌毒的要药，张老临证时若见患者体质未至大虚，往往重用至70 g，即以重剂解毒，避免癌毒扩散。中药药理学研究显示，白花蛇舌草中的蒽醌类、环烯醚萜类、三萜类成分具有抗癌作用[1,2]。半枝莲、重楼均具有抗肿瘤活性，与白花蛇舌草相须为用。研究表明，白花蛇舌草与半枝莲均可有效抑制乳腺癌细胞增殖，配伍后作用明显优于单味药[3]。此组药取效的关键在于蜈蚣，蜈蚣辛温，入肝经，以善走之力引3药直达病所，入络剔毒。近年研究显示，蜈蚣提取物可通过抑制肿瘤细胞增殖、促进肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤血管生成、增强患者免疫功能等多种途径对肿瘤起到抑制作用[4]。张老尤其重视蜈蚣作为引经药的应用，认为其具有“凡气血凝聚之处皆能开之”的功效，可使白花蛇舌草等3药充分发挥作用。历代本草多认为蜈蚣属于有毒之品，所以医者多有顾忌，因其毒性物质多存在于活体中，故对蜈蚣药材毒性的量效关系还需进行深入研究[5]。

1.2 软肝散结三药 肝癌多在肝硬化的基础上发生，肝硬化患者常见肝区坚硬疼痛，触诊肝脏表面凹凸不平，腹部青筋暴露，面色黧黑，口唇紫暗，舌有瘀斑，属血瘀日久，结成癥积。张老常以丹参、鳖甲、生牡蛎3药软肝散结。张老认为，肝胆易淤积湿热，故癌毒易从热化，因此选用活血化瘀药时需以凉性药物为主，以防温药助长湿热。丹参善治脘腹胁痛，癥瘕积聚，其味苦、性微寒，此时用之尤为适宜。癥积日久，需血肉有情之品入血分缓缓图之，鳖甲为肝经血分之药，有软坚散结之功。《本经》谓其：“主心腹癥瘕坚积、寒热、去痞、息肉、阴蚀、痔核、恶肉”。癌肿即属癥瘕、坚积、恶肉范畴。现代药理学研究也证实其有抗肝纤维化和抗肝癌的作用[6，7]，以鳖甲为君药的鳖甲煎丸也具有上述作用[8，9]。生牡蛎软坚散结，善消癥瘕痞块，并具收敛固脱之功。3药合用能活血凉血、软坚散结，不仅可减轻肝纤维化程度，还可缓解脾功能亢进，对由肝硬化发展而来的肝癌用之尤为适宜。

1.3 健脾利水四药 肝郁脾虚，运化失常，易生内湿，故肝癌患者可见腹胀、便溏、甚至腹水形成。多数医家认为，肝癌患者出现大量腹水属于本虚标实之症，峻下逐水常导致气阴损伤，正气一虚，无力抗邪，反而易导致水肿复发，肿势更甚，甚至加重肝衰竭[10]。张教授此时常以四苓散即茯苓、猪苓、泽泻、白术4药为基础辨治，取其健脾燥湿，淡渗利水之功。对于水肿严重者，常需重用猪苓，猪苓中的甾酮和多糖类成分也具有抗肿瘤作用[11]。对于顽固性腹水、四苓无效者，多因瘀血内阻，故单用健脾、燥湿、利湿之法难以取效，还需佐以活血利水，有利于水湿从小便排出。张教授常以甲珠活血通经，因甲珠入肝经，善于走窜，能活血散瘀、通行经络，故能行血中瘀滞，具活血通经之力，增强四苓散利水消肿的作用。张老观察到肝癌患者在使用甲珠利水的同时，血清白蛋白水平也会有一定程度的上升，甲珠是否有促进白蛋白合成的作用还有待药理学研究证实。

1.4 疏肝理脾四药 肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。肝癌的形成，其起始因素多在于肝郁气滞。《灵枢·百病始生》曰：“内伤于忧怒则气上逆，气上逆则六输不通，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，则积皆成矣”。张老认为治疗肝癌尤应注意疏肝理气，顺肝之性，务必使肝气条达，则痰湿、瘀血、癌毒等方能逐渐消散。张老常用柴胡、白芍(赤芍)、枳壳、香附4药疏肝理气，先以柴胡清轻疏散，入肝经疏解肝郁之气；辅以白芍收敛肝阴，养血调经，与柴胡一疏一敛，相辅相成。如肝胆湿热明显，则需将白芍改为赤芍，因白芍主补无泻，赤芍能散邪行血，破积泄降，此时用之更为适宜[12]。对于湿热癌毒较重者，张老常重用赤芍30～50 g，取其活血凉血、散瘀止痛之功。为顺肝之性，还需辅以枳壳、香附梳理郁结之肝气，同时可起到健脾除胀的作用。《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝经邪气亢盛，则克伐脾土，导致肝郁脾虚，常引起腹胀、食积等症状。此时选用枳壳、香附理气宽中，行滞消胀，可起到肝脾同治的作用。

2 病案

李某，女，56岁，2017年11月20日初诊。患者胁痛、恶心2年余。既往有乙型肝炎病史10余年。刻诊：胁痛，胸闷，腹胀，恶心、呕吐，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦数。辅助检查：甲胎蛋白(AFP)43 609.00 ng/ml，增强CT示：肝右叶占位性病变(考虑恶性肿瘤)，门静脉主干及右支内血栓形成，肝硬化，脾大，腹水。诊断：胁痛，湿热蕴结证。治则：清热解毒，消癥散结，健脾利湿。处方：白花蛇舌草70 g，金钱草50 g，生牡蛎、赤芍、茯苓各40 g、白茅根、丹参各30 g、鳖甲、半枝莲各25 g，重楼、青皮各20 g，柴胡、泽泻、车前子各15 g，蜈蚣4条。14剂，1剂/d，水煎取汁300 ml,分早晚饭后服用。

2017年12月5日二诊：腹胀好转，恶心，无呕吐，小便量多。上方加五味子15 g，女贞子15 g，14剂。

2017年12月20日三诊：患者腹胀好转，食量增加，腰酸，乏力，复查AFP 11 859.00 ng/ml。上方去青皮、柴胡，加枸杞子30 g，山茱萸20 g补益肝肾。继以上方加减调治1月余，患者AFP降至385.80 ng/ml。患者坚持服药，3个月后AFP降至 61.61ng/ml 。继续治疗并随访至今，患者肝脏肿块未见增长，病情稳定。

按：“毒邪”是肿瘤发生发展的关键因素，肝癌患者常因肝气郁结、痰湿内蕴而阻塞经络，日久形成癥积。气滞、痰湿易于化热，湿热与癌毒搏结，难以祛除，导致肝癌进展迅速。清热解毒药以苦寒之性，清热泻火、凉血解毒，为消毒抗癌的要药，然而若无蜈蚣引经，则药力难以深入病所。蜈蚣善于入络，能开气血凝聚，以辛温之性与苦寒药物配伍，在清热解毒的同时有利于气滞、痰湿、瘀血等有形之邪的消散，有助于抑制肿瘤生长。针对肿瘤患者后期多虚的特点，张老在运用健脾利水组药时常配伍黄芪、枸杞子、五味子、山茱萸等，以防攻伐太过，伤及肝体，并制约蜈蚣辛温走窜而导致的耗气伤阴之弊。

3 结束语

肝癌是临床常见的恶性肿瘤，其进展较快，病死率高。邓中甲教授认为，肝癌初期以肝失疏泄，气机郁结为主；中期则以土郁木虚，肝脾同病为主；晚期则以精气血虚极，肝脾肾同病为主[13]。吴良村教授则认为，肝癌以肝肾亏虚为本源[14]。周仲英教授提出肝癌的治疗重在抗癌解毒，扶正驱邪[15]。张老认为肝癌病因病机复杂，属于大病重病，非一方一法所能治疗，故临床辨治时最忌盲目堆砌抗癌药物，而应把握病机，详加辨证，理清思路，标本兼顾。张老还认为肝癌病位在肝，与脾肾关系密切，其病机关键是肝体受损，气滞、瘀血、痰湿痹阻肝络，结成肿块，变生癌毒。临证时，张老善用组药，以合理的配伍使药力集中，药效增强；或以组药针对肝癌的病因病机；或以组药针对肝郁、痰湿、癌毒等疾病进程中阶段性的主要矛盾。随证用之，或长期坚持，或中病即止，不拘一法。组药力专效宏，直指病机，易于为初学者掌握，但在临床上不宜照搬照抄，必须辨证准确，还要结合患者的体质、年龄、脏腑虚实等情况，灵活运用，方能掌握其精髓。