李秀惠教授运用“体用同调”理论治疗肝癌的经验*

陈 欢 李秀惠

首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心 (北京， 100069)

原发性肝癌 ( HCC) 是临床上常见的恶性肿瘤，《WHO 2008年癌症报告》指出，在每年新发现的62万肝癌患者中，有超过1/2的患者为中国人，而在我国癌症致死率中，HCC排在第三位[1]。HCC属于中医学的 “癥积 ”、“臌胀”、“肥气”等范畴[2]。多由饮食不节、情志失调、外邪侵袭等因素导致肝的疏泄畅达气机等功能受损，气滞则血瘀，最终发展为积证，治疗本病的重点在于补虚祛瘀、活血化瘀通络[3]。在我国,已有诸多文献研究表明中医药对肝癌疗效确切,尤其在改善患者临床症状体征，提高患者生活质量，预防术后复发等方面效果明显[4-9]。

1 李秀惠治疗肝癌的经验

1.1 “体用同调”理论的来源 “体用同调”理论由国家级名老中医钱英教授提出[10]。在“ 调整阴阳、以平为期” 的中医治疗思想指导下,钱老根据叶天士提出的“ 肝体阴而用阳” 理论[ 11]和慢性肝病常见的证候、病机特点提出要以体用同调作为治疗大法。 体用同调是指调治肝体和肝用,即在补益肝阴、肝血的同时,还应调理肝气的功能。

1.2 运用“体用同调”需有侧重 肝在生理上：肝藏血，是肝脏生理活动的物质表现，肝阴肝血，属阴。经络学说中肝厥阴经，其经脉属阴经。肝主疏泄，生理功能活动表现为肝阳、肝气，属阳。病理上：肝阴肝血易损易虚，肝阴血虚损常致肝肾不足；肝阳肝气易动易亢，肝阳气亢盛常致情志不舒。治疗上体用同调，肝体充盛，方能肝用条畅。需和肝血补肝阴以柔肝体，疏肝气补肝阳以调肝用，李秀惠教授认为运用体用同调理论治疗肝癌时需有侧重。

1.2.1 第一阶段补肝体为主，调肝用为辅 李秀惠教授认为体用同调治疗肝癌是一个循序渐进的过程，不可初来就用药过猛，在治疗肝癌时，应在肝体物质基础充足的情况下，再调节其肝用的功能。当先以养肝体为主，调肝用为辅，在生理上肝主藏血，是生理活动物质基础，肝阴肝血充沛，物质基础丰富，肝主疏泄，条畅气机的生理功能才能得以发挥。肝体以肝阴、肝血为主，补肝体以“和血”为主。《丹溪心法·六郁》“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”。“和血者，气血冲和之谓”。和法，既是治疗法则，也是治疗目的。“和血法”的基本治则：“血以调为补”，“调”涵盖气血、阴阳、寒热、虚实、表里、脏腑、经络等，李秀惠教授总结前贤诸论，认为“和血”主要包括：补血、活血、化淤消徵3个方面，且三者为循序渐进的过程。在补肝血阶段，李秀惠教授常用丹参、生地、熟地、三七、阿胶珠、白芍、当归、何首乌、阿胶、龙眼、枸杞子。代表方有四物汤、八珍汤、十全大补汤等；活血阶段常用川芎、当归、郁金、鸡血藤、川牛膝、丹参、归尾、王不留行、茜草、泽兰等；化淤消徵阶段常用莪术、三棱、水蛭、桃仁、红花。

1.2.2 第二阶段肝“体用同调” 在患者经过一段时间的补肝体，肝肾物质基础较前坚实，肝血肝阴较前充沛后，再加大调肝用的力度，来增强肝主疏泄，调畅全身气机的作用，此阶段李秀惠教授常用的调肝气的药物为醋柴胡、白芍、香附、川楝子、元胡、枳壳、青皮等。同时可配合一些具有清热解毒祛邪抗肿瘤作用的药物如白英、山慈菇、金荞麦、半枝莲等。李秀惠教授认为肝癌发病的内因是正气不足，外因是毒邪侵袭。肝体受损是肝癌发生的根本,故扶正应重于祛邪。若本末倒置,则恐有体用衰竭之虑[12],常用方剂为槲芪散加减。

1.2.3 注意顾护脾胃 见肝之病，知肝传脾，当先实脾。肝病最易犯脾，在治疗肝病的同时要注意顾护脾胃。李教授常采用以下方法。①在运用大量的清热解毒等药性寒凉的药物时，可加用调理脾胃的药物如麦芽、稻芽、茯苓、白术等。②不能长期使用同一种抗肿瘤的清热解毒药，要交替使用。如山慈菇用一段时间后，更换为金荞麦等，可避免长期使用同一种药造成的不良反应。③破血药及大剂量的活血药不可久用，如水蛭、桃仁等。④肝癌患者的治疗周期较长，尽量选择毒副作用较小，较安全的药物。李秀惠教授在治疗疾病时善于选择运用一些药食同源的药物，口苦时，常用生麦芽，配合一些清肝胆热的药物；食后腹胀，常选用焦山楂、莱菔子等健胃消食；口淡乏味常选用炒麦芽、焦山楂健脾开胃；睡眠差常选用百合、酸枣仁养心安神；大便次数多或不成形者可加山药以健脾；口鼻干燥者常选用西洋参、枸杞、百合、麦冬养阴清热。这些均为药食同源之品，安全性高，能明显降低因长期服用而引起的肝肾功能损害的风险。

2 典型病例

患者，男，49岁，患者自幼患慢性乙型肝炎，未予治疗。2011年于宣武医院诊断肝硬化,开始口服核苷类药物抗病毒治疗。目前患者HBsAg(+)、HBeAg(-)、抗-HBc(+)，HBV DNA<100。2016年11月腹部核磁共振检测发现肝内占位性病变。2017年1月于李秀惠教授门诊就诊。

一诊(2017-01-03)：患者时有肝区不适，口干，口苦，无腹胀腹痛，纳、眠可，小便调，大便偏稀，舌质红，苔黄，舌下静脉延长增粗，脉沉，右弦。实验室检测ALT 61.1 U/L、GGT 114.6 U/L 、ALP 1645 U/L、AFP 1.8 ng/ml、凝血酶原25 μg/L，腹部增强CT检测示肝脏肿瘤，最大直径28 mm。辨证为肝郁气滞，瘀毒阻滞。治法：疏肝理气、解毒化瘀。处方：半枝莲、薏苡仁、金荞麦、车前子各30 g，苦参、赤芍、百合、茯苓、水红花子、鸡血藤各15 g，白英、槲寄生各20 g，郁金、麸炒枳壳各12 g。14剂，1剂/d，水煎服，取汁150 ml/次，早晚各服1次。

二诊(2017-03-21)：肝区不适较前减轻，口苦缓解，无腹胀腹痛，纳，眠可，二便调。舌红,苔薄白,舌下静脉延长增粗，脉沉弦。腹部增强CT示肝右叶多发结节型肝肿瘤，较前稍进展，肝癌可能性大。实验室检测：ALT 43.8 U/L、GGT 55.8 U/L 、ALP 164.5 U/L、AFP 1.63 ng/ml，凝血酶原102 μg/L在上方基础上去苦参、金钱草、枳壳，加叶下珠30 g、白花蛇舌草20 g加强清热解毒抗肿瘤作用，全方以槲芪散为基础方进行加减。28付，嘱患者每月复诊1次。

最近1次就诊(2019-08-06):患者诉无不适，纳，眠可，二便调。舌淡红，苔薄白脉沉细。B超示肝右叶可见58×50 mm的高回声团，边界不清，最大直径58 mm。实验室检测ALT 26.3 U/L、GGT 37.6 U/L、ALP 149 U/L、AFP 4.62 ng/ml。凝血酶原326 μg/L。处方：白花蛇舌草、槲寄生、麦芽、叶下珠、半枝莲、白茅根各30 g，半边莲 、白英各15 g，郁金、醋莪术各10 g，山慈菇5 g，麦冬、赤芍各12 g，黄芪、党参各20 g。28付,1剂/d，水煎取汁150 m1/次,2次/d。

患者2017年1月至今口服中药汤剂抗肿瘤治疗，未行手术及介入治疗，期间未诉不适，腹部增强CT呈肝癌较前缓慢进展，无其他并发症发生，带瘤生存两年半。