基于运气理论探析肝病血证*

蒋俊民 顾植山

广东省中医院肝病科 (广东 广州， 510120)

凡由各种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾病，统称为血证[1]。血证范围相当广泛，临证常见鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑多端，既可以单独出现，又常见于其他病证当中。在其他病证兼见血证中，以肝病伴见血证最为常见，亦最为凶险，如黄疸病中之急黄、积聚、鼓胀伴见血证者，往往提示预后不良，亦属难治危候，现代医家多将其单列为“肝病血证”进行论治。此类血证在临床表现形式上虽然与其他常见血证别无二致，如表现为衄血、咳血、吐血、便血、尿血等等，但因并见于肝系病证当中，在病机方面与单独出现之血证截然不同，因此在治疗方面亦当有别。在血证的治疗原则方面，众所皆知：应针对各种出血的病因病机及相关脏腑，结合症候虚实及病情轻重辨证论治。循此治则，对于肝病血证，单从肝病论治,临证往往难收全功，现行《中医内科学》[1]教材对肝病血证的论述只言片语，所及方药似乎大部分从“标”论治，亦提及对此类疾病应该“中西医结合抢救治疗”，在肝病血证治疗方面，中医治疗是否具有优势？该如何发挥中医优势？基于以上临床实际问题，本文从运气学理论出发，就肝病血证治疗进行探析。

1 运气理论与血证治则

五运六气理论简称运气理论，是基于天人相应及对自然界六气六律、五气更立的五六节律的认识，探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病的影响的一门学问(顾植山老师于2019年3月全国五运六气高级师资培训班)。已故中医药学家方药中先生曾经指出“五运六气理论是中医学理论的基础和渊源”。

《内经》中对血证的描述散见于各篇，其中《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”[2]可视为对血证病机的高度概括。对于血证更多的描述见于“运气七篇”，《素问·气交变大论》中：“岁火太过，炎暑流行，肺金受邪。民病疟，少气咳喘，血溢血泄注下，……”，“岁金太过，燥气流行，肝木受邪。民病两胁下少腹痛，…… 咳逆甚而血溢……”，“岁金不及，炎火乃行，生气乃用。……民病肩背瞀重，鼽嚏血便注下，……”[3]《素问.六元正纪大论》：“凡此太阳司天之政，……民病寒湿，……濡泄血溢……”，“凡此阳明司天之政，……鼽衄嚏欠呕，……四之气，……骨痿血便……”，“凡此少阳司天之政，……血溢目赤，……血崩胁满……三之气……聋瞑血溢……鼽衄渴嚏欠……”，“凡此太阴司天之政，……初之气，……民病血溢，……四之气……血暴溢疟……”，“凡此少阴司天之政，……血溢血泄鼽嚏，……四之气……鼽衄饮发……终之气……甚则血溢……”[4]。由上可见，“运气七篇”中清晰的描述了运气格局与血证的关系，从中我们可以概括认为燥火用事血证多见。《景岳全书.血证》亦指出“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”[5]参照运气理论，张景岳所论之血证治则则更易理解。足见后世“言病必本诸《内经》”，不谓虚谈。

治火、治气、治血证可谓言简意赅，开明达意，但在实际临证时如何去理解应用，如何将其与脏腑辨证有机结合？如果没有运气学思路则很难正确把握，更谈不上“治病求本”与尽收全功。《素问.六微旨大论》：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明。所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也，本标不同，气应异象。”[6]治病必求其本，可见，人体脏腑之“火”、“气”当则之于三阴三阳之“火”、“气”，明确了这一点，《素问.至真要大论》所提出的“谨候气宜，无失病机”[7]这一治病之总纲我们就不难理解了。

2 运气理论指导下的血证治法方药

概燥火用事，尤当防范诸血之妄行，笔者近年通过临床观察，亦印证了这一理论，如甲午岁少阴君火司天，阳明燥金在泉，临证多见血证，尤其二之气厥阴风木加临少阴君火，风火相煽，出血性疾病更为多见[8]。“《内经》其说至详，然未有专方”，多为后世医家所遗憾。“三因司天方”是比较成系统的基于运气学说的中医辨治方药体系。“子午之岁，少阴司天，阳明在泉，气化运行先天，民病关节禁固，腰痛，气郁而热，小便淋，目赤心痛，寒热更作，咳嗽，鼽衄，嗌干，饮发，黄疸，喘甚，下连小腹，而作寒中，宜正阳汤”；“卯酉之岁，阳明司天，少阴在泉，气化运行后天，民病中热，面浮，鼻肿，鼽嚏，小便黄赤，甚则淋。或戾气行，善暴仆振栗，谵妄，寒疟，痈肿，便血。宜审平汤”；“寅申之岁，少阳司天，厥阴在泉，气化运行先天，民病气郁热，血溢，目赤，咳逆，头痛，呕吐，胸臆不利，烦渴，聋瞑身重，心痛疮疡，烦躁，宜升明汤”[9]，视司天在泉不同，治血侧重有别，如少阴司天之岁，重在以当归补少阴之阴，止诸血之妄行；阳明司天之岁，重在以天冬化燥抑阳，治血妄行；少阳司天之岁，重在以生枣仁泄少阳之火。

3 运气理论辨治肝病血证

血证范围广泛，单独出现者，多为轻症，临床亦多从脏腑辨证论治，预后良好。如齿衄、鼻衄等，有属于胃火炽盛型者，有属肝胆火盛型者，只要辨证准确，临证一剂知，二剂已，三剂尽愈之收效并非鲜见。但血证若伴见于其他病证当中，尤其以肝病伴见血证者，即肝病血证，临床多为棘手，亦最为凶险。以肝病血证中最为常见之呕血、便血为例，属于现代医学“上消化道出血”范畴，指由食管、胃以及十二指肠等器官发生病变所引起的急性出血，属临床常见急、危、重症，如失治、误治，易诱发“肝性脑病”、“失血性休克”等，造成患者死亡，且病死率较高[10]。目前现代医学对“上消化道出血”的治疗方法有内镜治疗、气囊压迫、药物止血以及手术治疗，药物干预是最常用方法[11]。

但中医中药的治疗却不尽人意，但从《中医内科》所及“血证”论治，似乎有“头痛医头脚痛医脚”之嫌，因为此类血证毕竟与单纯血证有别，是在慢性肝病基础上所发生，但从基础疾病出发，又似乎不能达到“药宏力专”，难以把握标本缓急。目前尚无成熟和较为满意的中医方案，教材中亦仅是只言片语，提出“中西医结合抢救治疗”，中医学的优势在于整体观念，这种整体观念体现在治疗疾病中，即不能将一个个病证割裂开来，看似每个单独的病症其实都有内在的联系，大多数时候，在现代医学思维模式影响之下只是被我们人为的割裂开了！这就需要我们学会用运气的思维推敲其中的内在联系，亦即审证求因。肝病基础上的“血证”当然不能与“肝病”割裂开来论治；另外，整体观念还体现在疾病的发生发展过程中，“天人相应”，不能将人与自然割裂开来。人禀天地之气，同一系统病证背景下，各并见病证的发生发展及预后转归必然有其规律可寻，这种规律便是运气规律，对于慢性病证基础上所并见的复杂病证，从运气学理论入手不失为执简驭繁，由此，肝病血证辨治当遵从运气理论指导下的血证辨治，当把握运气格局，切中运气病机，这亦是发挥中医整体优势的体现。

4 运气理论辨治肝病血证案例举隅

案例1：颜某，男，55岁，因“反复乏力5年余，加重伴身目尿黄10余天”于2014年4月18日入院，症见：乏力，纳差，身目尿黄，腹胀，便溏，眠差。舌暗苔白厚腻，脉细。入院实验室检查肝脏生化学提示总胆红素171.2 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶687 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶478 U/L，血清白蛋白35.3 g/L，凝血酶原时间14.2秒，明确诊断：原发性肝癌(TACE术后)，脾功能亢进，脾动脉栓塞术后。诸病黄家，责之于脾，患者病发于甲午敦阜之际，脉细，苔白厚腻均符合甲午岁初、二之气火用不宣之运气病机，“脾病以实，肾病以虚”，遵《内经》“湿淫于内，治以苦热”[12]之旨，予附子山萸肉汤(熟附子先煎、肉豆蔻后下各5 g，盐山萸肉、乌梅各20 g，木瓜、生姜各15 g，丁香后下3 g，法半夏、大枣、藿香各10 g)；2014年4月26日患者以上症状均明显改善，肝脏生化学提示总胆红素143.3 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶344 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶377 U/L，血清白蛋白36.7 g/ L，凝血酶原时间13.8秒，肝功能较前改善，舌暗红，苔薄白，脉弦滑，守附子山萸肉汤方再进；2014年4月27日临晨3点后开始解黑便2次，检查大便潜血++++，中午再次解黑便1次，查外周血血红蛋白90 g/L，进一步胃镜检查明确诊断胃底静脉曲张破裂出血，禁食止血对症支持治疗；2014年4月30日停用西药，予正阳汤化裁(玄参、川芎、当归、旋覆花包煎、炙甘草、生姜各10 g，白芍、茯苓、车前子包煎各15 g，白薇5 g)；2014年5月1日复查大便潜血+，守方善后，2014年5月10日出院。

按：少阴司天，热淫所胜，正阳汤方中玄参咸寒清少阴君火；当归补血入少阴，止诸血之妄行；川芎行血，主一切血，行血则血循经络，不止自止；桑白皮甘寒悦肺；芍药酸以益金，重以镇逆；白薇和寒热，共奏“佐以苦甘，以酸收之”之效；车前、茯苓导热下行。敦阜之际，雨湿流行，伤及脾肾，病机表现多以脾土失于肾阳之温煦为见证，治疗当以温肾运脾，附子山萸肉汤为六甲年岁运主方，方中附子温肾阳，兼顾脾阳；佐萸肉酸收，使温肾阳而不劫阴液；乌梅酸收，使温脾土而不烁肺金；火用不宜，风气来复，土转受戕，木瓜泄甲木，肉蔻辛温助土，半夏利湿，丁香、木香合姜枣理脾胃，正合《内经》“湿淫于内，治以苦热”之旨；临证如见脉沉或细，苔白厚腻等“火用不宣”之征可放胆使用。但温燥之品，唯恐助热，中病辄止。甲午流年，少阴君火司天，阳明燥金在泉，尤其二之气、三之气客主加临附子山形成风火以及两火叠加运气格局，附子山萸肉汤运用此时就须审慎了。顾植山老师临证反复强调脉象首先是自然界气化运行的节律性周期在人体的反应，寸口脉六部定位缘于五运六气的主气六部，此案中，患者脉象由细脉转见弦滑，当为“气至”影响人体的表现，也是我们所谓中病即止的标志，《素问·五运行大论》指出：“先立其年，以知其气，左右应见，然后乃可以言死生之顺逆”[13]，临证要达到“可以言死生之顺逆”的境界，更加重要的是需要“知见结合，知常达变”，正如顾植山老师强调“要全面衡量各种运气因子之间的影响；注重各运气因子之间的相互关系；还要注意五运六气之间的动态变化。”

案例2：于某，男，32岁，2014年3月6日因腰痛，血尿住院，诊断“失代偿期肝硬化，右肾动脉分支出血，右肾结石”，介入治疗后仍见反复血尿，运气理论辨治患者转危为安，长期随访。2017年2月22日患者因“血尿6天”再次住泌尿外科，诊断“右肾结石，乙型肝炎肝硬化失代偿期”，考虑“手术处理结石风险大，暂不考虑手术治疗”，2017年2月28日应家属要求接诊，见舌暗红，中有裂纹，苔薄黄，右脉滑，再从运气理论辨治，丁酉岁阳明燥金司天，少阴君火在泉，仍属燥火用事，予审平汤(茯苓、白术、白芍、天冬各15 g，生姜、紫苏叶、盐山萸肉、制远志、法半夏各10 g，甘草、檀香后下各5 g)，一剂知，三剂血止，尿液潜血渐转阴，2017年3月7日出院，后继予运气立论辨治，门诊随访至今病情稳定，一如常人。

按：“阳明司天，阳专其令，民见诸病，莫非金燥火烈见端”，治宜咸苦辛，“咸以抑火，辛苦以助金”，方中天冬化燥抑阳，治血妄行，通上彻下，萸肉补肝阳，白芍益肝阴，远志导君火下行，紫檀养心营，甘草润肺泻心缓诸火，白术致津生姜散火，初之气太阴湿土加临厥阴风木，加茯苓半夏利水和脾，紫苏补中益气[14]。就发病时间而论，患者先后于甲午岁、丁酉岁出现血证，看似偶然，但从运气学理论出发就不难理解了。在治法治则方面，唐容川立止血、消瘀、宁血、补血四法[15]，缪仲淳论吐血三法之宜行血，不宜止血，宜降气，不宜降火，宜补肝，不宜伐肝[16]，对后世临床影响深远。但在实际应用中，对宜行血不宜止血仍存在疑虑，部分医者仍停留在“见血止血”，执迷于“血之原委，不暇究治，惟以止血为第一要法”之说[15]，对降气降火难以拿捏，尤其对补肝不宜伐肝难以理解，有运气学理论的指导，则以上问题亦将迎刃而解。其实，无论是唐容川立的四法，还是缪仲淳论吐血三法，均为我们树立了发挥中医整体治疗优势的典范。

5 讨论

“民受天地之气以生，天地之气分为四时，叙为五节。阴阳运行焉，五行升降焉。自其代禅言之谓之运，自其应候言之谓之气。运有太过、不及；气有胜复、逆从。则失其中和之常，民生其中，得其有余、不足之偏则致病。”[17]五运六气理论对认识同一系统病证背景下，各并见病证的发生发展及预后转归具有实践指导意义。也正是这种“天人合一”的整体观，为祖国医学的临床实践奠定了坚实基础。

基于运气理论，燥火之年，亦即少阴君火司天，阳明燥金在泉或阳明燥金司天，少阴君火在泉的运气格局下，或者六气中君相二火互为加临的时段，血证多见，其次为风火之年，肝病血证亦不例外，肝病血证以治火、治气立法，遵《内经》“五苦六辛”之旨，但因为运气格局的不同，治疗则有所侧重，以“三因司天方”为蓝本遣方用药，可收验效。朱丹溪在血证的病机方面认为“见诸血为热证，由君、相二火亢盛煎迫而出诸窍也”，在治则治法方面指出“口鼻出血皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上，越出上窍，法当补阴抑阳，气降则血归经”[18]，可见其观点与运气学理论思想亦是一脉相承的，运气理论辨治肝病血证对临床具有现实指导意义。

2020庚子岁，与甲午岁相同，又值少阴君火司天，阳明燥金在泉，不同的是该岁中运岁金太过，属于运气同化中的“同天符”，同时气克运，为“天刑年”，全年气候变化较为剧烈。少阴君火司天，小满(5月20日)后进入三之气，主气少阳相火，客气少阴君火，司天之气本是掌管一年情况，现出现在三之气，即《黄帝内经》讲的“天政布”。庚子岁天政“火”也许大家在临床中已经有所体会，进入此阶段，口舌生疮，以及各种出血的情况开始多了起来。《素问·六元正纪大论》：“三之气，天政布，大火行，庶类蕃鲜，寒气时至。民病气厥心痛，寒热更作，咳喘目赤。”[19]少阴君火加临少阳相火，这个“大火”就不难理解了，五行中水能克火，火热太过则会出现水气来复的情况。而水火斗争，则气机逆乱，身体会出现各种不适。君火对应心火，相火对应胆火，“舌为心之苗”，有学者观察到此阶段手足口病多发，基于运气理论辨治肝病血证的理论与实践，我们更应该注重此阶段肝病血证的防治。

《素问·六节藏象论》“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣”[20]，明代医家张景岳亦有“故善察运气者，必当顺天以察运，因变以求气”的论述[21]，明代医家王肯堂更将运气理论视为“审证之捷法，疗病之秘钥”[22]，让我们在“传承精华，守正创新”的路上，让这“古老文明的智慧”更好地服务于人类的健康事业。