肝癌的肝脾同治*

陈兰玉 熊墨年 胡凯文△

1.北京中医药大学东方医院中医肿瘤科 (北京， 100078) 2.江西省中医药研究院

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，死亡率高。具有起病隐匿、发展迅速、恶性程度高、治疗难度大、预后差等临床特点。我国为世界肝癌高发区域，临床以黄疸、腹水、肝区疼痛和甲胎蛋白持续性升高等为主要表现。根据症状、体征，肝癌属于中医“积聚”“癥瘕”“脾积”和“肝积”等范畴。中医学认为，癌症是发生在某一脏腑的全身性疾病，痰浊、气滞、血瘀等病理产物与乖戾之气相合，郁积化为癌毒留于体内，正不胜邪，邪盛正虚所致。因此，在肝癌的整体辩证论治上，应强调肝脏与其他脏腑之间尤其是脾脏的关系及相互作用。

1 元气之本——脾

脾胃为元气之本，元气乃人体健康之本[1]。脾胃受伤则元气受损，元气受损则百病丛生。从病因学和发病学角度而言，《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”，邪气之所以能入侵人体，是因为有脏腑、经络、肌肤腠理之间的正虚之隙可乘。卫气由水谷精微化生，脾虚则水谷精微不能正常化生及转输，不能为卫气化生提供足够的物质基础。故脾虚则卫外不固，外邪趁虚而入。《灵枢·本神》中指出“脾气虚则四肢不用，五脏不安”。肝之升发，肺之肃降，心火下降，肾水上腾等，都离不开脾胃的配合。若脾胃升降运化功能遭到破坏，不仅造成消化系统失调，其他脏腑如心、肝、肺、肾等亦会受到波及。相反，五脏六腑病变也会累积脾脏，正如《素问·悬解》云：“五脏相通，移皆有次；五脏有病，则各传其所胜”。脏与脏之间不是孤立的，而是彼此密切联系着的，彼此之间在生理活动和病理变化上有着必然的内在联系，各脏腑之间气机升降相互配合，相互联系，降中有升，升中有降，组成一个有机整体[2]。周慎斋曾在《周慎斋医学全书》中提出了五脏之中皆有脾胃的论述，“心之脾胃，肝之脾胃，肺之脾胃，肾之脾胃，脾胃之脾胃”。

2 从临床上分析脾脏与肝癌的关系

传统中医学中并无“肝癌”这一病名，对其病因、病机的认识也是随着现代中医逐渐发展而形成的。肝癌是有形结块聚于胁下，在中医学中随着主要临床表现不同而归属于“岩”“癥瘕”“积聚”“黄疸”“胁痛”“痞满”“臌胀”等范畴。现代中医将肝癌的病因病机大体归纳为“瘀、虚、痰、毒”，其中“虚”又以脾虚为主[3-5]。中医“脾”与现代医学中的消化系统密切相关，脾胃功能直接影响疾病转归，肝癌患者的消化、吸收功能是否正常，对机体自身免疫力、疾病转归和预后均有重要影响[6]。脾居中土，持中央，运四旁，调升降[7]，为气血生化之源，是维持我们生命活动的重要环节。肝属木，体阴用阳，为藏血之脏，主疏泄，条达全身气机。肝主疏泄，脾主运化，肝藏血，脾统血，肝、脾二脏生理上互相依赖，病理上互相影响。脾健运，肝得水谷精微滋养后，有助于正常发挥疏泄功能，气血生化之源充足，亦有助于肝藏血及对血液的调节。《医宗金鉴》有言：“肝为木气，全赖土以滋养，水以灌溉”。《读医随笔》亦云：“脾主中央湿地，……，必借木气以疏之”“故脾之用主于动，是木气也”。肝癌常见的临床表现主要有肝区疼痛、纳差、乏力、消瘦、恶心，或有黄疸、腹水等。这些症状都属于中医“脾胃病”的范畴，说明脾胃气机升降及运化功能参与肝癌进展全程。湿热毒邪入侵，蕴阻中焦脾胃，气机阻滞，血行不畅，致肝胆疏泄失常，脾胃功能失常，遂出现纳差、乏力、恶心等症状。湿热阻滞气机，致肝胆疏泄失常，胆汁外溢，浸淫皮肤，发为黄疸。外邪入侵，脾土受损，运化失司，清浊不分，水道壅塞，气、血、水停于腹中，聚而成腹水。历代医家都非常注重脾脏在肝癌发生、发展中所发挥的作用，《医述》云：“凡人脾胃虚弱，或饮食过常，或生冷过度，不能克化，致成积聚结块”。《证治汇补》云：“积之始生，因起居不时，忧恚过度，饮食失节，脾胃亏损，邪正相搏，结于腹中，或因内伤外感气郁误补而致”。张景岳在《景岳全书》中也提到：“凡脾肾不足，虚弱不调之人，多有积聚之病”。《丹溪心法》记载：“凡人身上、中、下有块者，多是痰”。脾胃受损，水谷不化，运化无力，致水液停聚，气滞血瘀，痰凝毒聚，气、血、湿、热、痰、瘀相互搏结于肝，积聚成块，发为肝癌。脾虚化源不足，抗邪无力；或脾失健运，水湿停聚，日久加剧肝癌病程进展。可见，二者在病理上常常互相影响。

3 “肝脾同治”在肝癌治疗中的运用

中医治病，不仅要从病变脏腑本身治疗，还应根据脏腑之间的相互影响，从他脏入手调理。历代医家向来重视健脾在肝癌治疗中的作用，《难经·七十七难》云：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪”。《张氏医通》记载：“善治者，当先补虚，使血气壮，积自消也，不问何脏，先调其中，使能饮食，是其本也。…….若夫大积大聚，不搜而逐之，日进补养无益也”。《医学心悟》曰：“虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积”。这都直接体现了在肝癌治疗过程中固护中焦脾土、肝脾同治的重要性。改善脾胃功能，使中土健运，生化有源，各脏腑得到滋养。正如张元素所说“养正积自除”。

脾为后天之本，气机升降之枢纽。尽管疾病表现于不同的脏腑组织，根据脾脏与其他脏腑之间的关系，均可通过疏肝、理气、化痰等治法健运脾胃，化生气血，灌溉他脏，扶正祛邪。金元四大家之一刘完素提倡“治病之法，必以谷气为先”的注重脾胃的理念。张景岳则提出百病皆与脾胃有关的观点，“五脏中皆有脾气”“能治脾胃，使食进胃强，即所以安五脏”。熊墨年教授在多年临床实践中总结出“益气清毒”法，认为癌毒首先耗伤正气，气虚则脾弱，脾弱则心不行血，肝不疏泄，肺不宣发，肾不滋养，脏腑失调[8]。故肿瘤治疗应侧重益气健脾，既能紧扣病因病机，又能祛邪不伤正。由于恶性肿瘤耗损人体正气，所需之气应徐徐补之；而癌毒在体内积聚日久，应缓缓清之。益气清毒法侧重使用性平的药物缓慢清除邪毒。清毒之本在于益气，而益气之本在健中。健中益气的目的在于达到三健三顺。首先，要脾胃健，脾胃健则五脏皆旺，邪不可干；其次，要营卫健，营气健则可濡养脏腑，卫气健则抗邪有力；第三，要开阖健，上下调达，三焦通畅，则正气四达，邪有出路[9]。健中又有助于三顺，一顺气血，内无气血痰瘀癌毒互结之患，外无邪毒侵袭之忧；二顺气机，脾胃升降有序，肝胆调达，心肾相交，使邪毒无流窜之路，正气通达有道；三顺出入，入则能有效吸收水谷精微，抗邪有源，出则体内无污浊邪毒滞留，邪有出路[9]。基于三健三顺的治疗目标，由此衍生出健中八法。以四君子汤为基础，根据具体证候选用不同治法，加减用药。如针对脾胃亏虚证，则选用四君子汤加黄芪、山药等；湿邪困脾证，可选用四君子汤加藿兰、佩香、豆蔻、薏苡仁、黄芩等；中焦虚寒证，可选用四君子汤加干姜、法半夏、益智仁等；肝郁脾虚证，可选用四君子汤加柴胡、佛手、玫瑰花、薄荷等；脾肾阳虚证，可选用四君子汤加肉苁蓉、仙灵脾、补骨脂等；脾阳下陷证，可用四君子汤加柴胡、升麻、黄芪等；脾胃阴虚证，可用四君子汤加石斛、麦冬、沙参等；食积胃脘证，可用四君子汤加鸡内金、焦三仙等[10]。清毒主要分为清除入侵六淫和内生积聚的癌毒。可通过祛风、散寒、燥湿、化痰、滋阴、润燥等治法清除六淫邪毒。对于内生癌毒多选用白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒中药，再根据不同部位肿瘤归经不同，选用不同清癌毒中药。如肝胆癌常使用石山慈菇、猫人参、莪术、三棱等；肺癌常用鱼腥草、半枝莲、金荞麦等；肠癌常用败酱草、槐花、地榆等。同时配以抑制癌毒进一步生长的消肿散结、破血消积类中药，如鳖甲、石见穿、夏枯草、鸡内金、斑蝥、三棱、莪术等。清毒的同时也要考虑癌毒的出路，所以配以引邪外出之药也是治疗中不容忽视的一面。如肝胆癌可配以蒲公英、茵陈、金钱草引邪毒下行，肺癌常用桔梗、生麻黄、木蝴蝶等引邪上行而出。

健脾理气中药常用于临床肝癌的治疗中，不仅能有效减轻各类抗肿瘤治疗的副作用，缓解患者恶心、呕吐、食欲不振、痞满、乏力、便秘或腹泻等症状，亦能延缓肝癌的体积增长，增强机体免疫力。孙保国等[11]观察健脾解毒方对肝癌大鼠模型的抗癌作用，及其与T细胞受体β链超变区第3互补决定区基因谱系的关系，发现健脾解毒方可抑制瘤体增长及转移，对肝癌细胞增殖的抑制作用可能与其增强TCRVβCDR3基因谱系表达有关。有研究表明，健脾理气中药还能对抗晚期肿瘤导致的恶液质的发生和进展，改善代谢紊乱，显著延长荷瘤鼠的生存时间，其作用机制可能与上调MHCI/MHCII表达有关[12]。另外，疏肝健脾方药能防止DEN诱发肝癌大鼠T淋巴细胞增殖能力及产生干扰素γ和白细胞介素2能力下降，提高机体免疫力[13]。孟志强等[14]认为，健脾方药能促进肿瘤细胞凋亡，同时抑制肿瘤细胞增殖，影响体外培养的人肝癌细胞株SMMC-7221端粒酶活性。

4 结语

肝癌是一种生存率低、死亡率极高的恶性肿瘤，现代医学治疗方式繁多，如手术、放疗、化疗、局部治疗、生物靶向治疗等，但都不能完全消灭肿瘤，其复发、转移率高，并且治疗的同时常常存在乏力、疲倦、纳差、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等副作用，这些症状均属于脾虚的表现。尤其在患者接受了攻伐性治疗后更易产生。所以配合健脾益气法能缓解甚至消除上述症状，提高患者生存质量。肝癌是本虚标实之证，气血亏虚，邪毒壅盛，因此在治疗上应强调肝脾同治、健脾益气、扶正固本，提高机体免疫力，减轻副作用，有效提高生存质量，延长患者生存时间。