156例AIDS免费抗病毒治疗失败患者的护理

李永红，李凌华*，顾 菁，刘 聪，蔡卫平

（广州市第八人民医院感染病中心，广东 广州 510060）

HIV/AIDS持续上升的感染率已成为全球公共卫生及社会问题，通过抗反转录病毒治疗（Active Antiretroviral Therapy,ART）能最大限度抑制HIV病毒复制，重建HIV/AIDS患者免疫功能，降低艾滋病的发病率、死亡率及卫生保健费用[1]。但依从性不良，药物不良反应，药物动力学问题，吸收不良及耐药的出现，均会导致治疗失败[2]。ART失败患者存在依从性差、出现耐药菌及传播、增加治疗难度及费用的支出等问题，如何及时发现ART失败患者，有针对性的治疗及护理，提高国家免费ART整体成功率，目前还面临着许多挑战。治疗失败最早出现为病毒学失败，WHO将HIV-1核糖核酸（Ribonucleic-acid，RNA）＞1000拷贝/ml定义为治疗失败[3]。我国免费抗病毒治疗指南以HIV-1 RNA＞400拷贝/ml为治疗失败标准。本文总结了2017年1月～12月期间在我院行国家免费核酸检测，ART失败的156例患者的病例，在更改治疗方案等基础上，我们根据疾病特点及ART失败原因采取相应的治疗观察及护理措施，取得满意效果。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

截止在2017年广州市第八人民医院12月期间我院累计治疗患者14604人，感染病门诊接受ART超过一年治疗满一年的HIV感染者/AIDS患者，共9192例均进行接受均进行HIV-1 RNA检测9192人，其中ART失败（HIV-1 RNA＞1000拷贝/ml）共156例，占1.7%。156例ART治疗失败患者,其中男132（84.6%）例，女24（15.4%）例；年龄7～90岁，平均年龄40岁；HIV感染途径：其中异性传播62例，同性传播52例，其他传播途径42例。基线CD4+在0～646之间，中位数110（INR），CD4+/CD8+比0值～0.87，中位数0.15（INR）。诊断AIDS分期主要艾滋病前期和艾滋病期；合并机会性感染32例，合并乙肝26例、丙肝18例、梅毒39例。

1.2 治疗方案

1 5 6 例患者治疗失败前用药情况：T D F+3 T C+E F V 7 0 例，T D F+3 T C+N V P 1 8 例、A Z T+3 T C+E F V 1 4 例、AZT+3TC+NVP13例、D4T+3TC+EFV13例、TDF+3TC+克力芝10例、D4T+3TC+克力芝8例、其他方案10例。发生失败后，55例更改治疗方案，根据患者的病情选择针对性的治疗方案，方案为：根据患者的病情选择针对性的治疗方案，用药方案从核苷类、非核苷类和PI类从中选择三种药物为一个方案，其中原始方案TDF+3TC+EFV 70例，TDF+3TC+NVP 1 8 例、A Z T+3 T C+E F V 1 4 例、A Z T+3 T C+N V P 1 3 例、D4T+3TC+EFV13例、TDF+3TC+克力芝10例、D4T+3TC+克力芝8例、其他方案10例。用法用量均遵循《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》第四版规定第4版规定。用药方案从核苷类、非核苷类和PI类从中选择三种药物为一个方案。其中55例曽更改过治疗方案。

1.3 治疗失败原因结果

156例ART失败患者中，因依从性差导致失败患者有120例，导致依从性差原因中药物不良反应52例（43.3%），工作原因21例（17.5%），害怕被人知道感染HIV 39例（32.5%），抗拒吃药8例（6.7%），出现原发耐药患者36例，治疗后CD4+在12～783之间。经有针对性的治疗及护理，156例中仍有18例为治疗失败，HIV-1RNA＞1000拷贝/ml；有15例患者因个人原因无复查病毒量，1例患者吸毒意外死亡，7例患者转回当地继续治疗。

2 在更改治疗方案基础上，加强针对性护理，措施如下

2.1 关注患者ART的意愿，选择恰当的时机重新开始ART治疗

绝大多数患者发现感染HIV后，决定并开始服药是一件有困难的事情。本组病例中有57例患者因对服药的错误认识或一开始抗拒服药导致治疗失败。因此对ART失败的患者应重新评估其ART意愿，有针对性的采取干预措施，从而提高患者服药意愿，促进其保持良好服药依从性。患者服药意愿受多重因素影响[4]：如服药信息来源、身体状况、对服药的认识、经济状况、居住环境、家庭支持度、社会歧视等。护士应正确评估患者对ART的认识，发现患者认识有偏差或误区时应及时纠正，并加以咨询辅导，向患者详细讲解治疗的益处及不治疗的结局，坚定患者服药的意愿及开始服药的决心。不管CD4+计数水平如何，均可尽早进行ART[5]。医务人员应在尊重患者的服药意愿前提下，保持支持的、没有偏见的态度及行为鼓励患者早治疗，坚持治疗。在咨询辅导过程中，应建立良好的护患关系，时刻注意保护患者的隐私，解释疾病相关知识及新资讯，可通过认知行为干预及家庭综合干预模式对患者出现的问题进行针对性的指导及支持性心理疏导。

2.2 重视配偶/性伴或家庭成员的鼓励与支持，加强安全性行为的宣教

家庭成员的支持是影响HIV/AIDS患者HAART服药依从性的重要因素之一。家庭的支持能帮助HIV/AIDS克服被歧视的心理障碍、服药过程中的不良反应，提醒按时服药及督导有无正确服药，可增强坚持HAART的决心及克服艾滋病的信心，提高服药依从性。本组病例中有39例未告知家人或朋友自己感染HIV的状况，独居，失落，孤独，对治疗失去信心。护士应分析导致患者ART失败原因，鼓励患者将HIV感染事实告知家人，获得家人的支持和帮助。同时也应加强对患者家人的正确引导，鼓励家人参与治疗全过程，提高患者ART依从性。最终让患者能及时掌握自身感染情况及治疗效果，对再次治疗充满希望，积极应对各种压力。同时要告知患者耐药菌可通过性传播，从而增大耐药的发生风险，鼓励患者采取安全性行为，有效防止耐药菌传播。

2.3 加强患者服药依从性教育，克服药物不良反应

良好的依从性是抗病毒治疗成功的前提。依从性＞95%,病毒能得到有效抑制可达到81%，依从性在80%～90%，病毒抑制仅达到50%，中断治疗会导致病情恶化、耐药、缩短生存时间、增加HIV感染和耐药株在人群中的传播。抗病毒药物可引起多种不很反应，有些轻微，有些较严重，甚至会威胁生命。轻者出现恶心、呕吐、头痛、失眠，治疗前必须跟患者进行沟通，并告知其大部分症状是自限性，在任何情况下都不应由于不良反应自行停止服用抗病毒药物，除非已经向医生咨询并得到认可。鼓励患者定时复检，指导患者识别常见轻度不良反应的症状及其自我护理方法，出现重度贫血，中枢神经系统毒性，超敏反应，乳酸中毒，肝肾毒性等，发生严重的不良反应马上就诊，根据医嘱进行换药或者停药住院等措施。

2.4 加强随访督导及检测，及时发现ART失败

对于ART失败患者，可重新纳入个案管理，增加随访的频次及HIV-RNA检测频次。每次随访重点关注患者的服药依从性，帮助患者共同分析影响依从性不良的原因，并有针对性的和患者共同制定具体可行的解决问题的方案。对未按时复诊的患者应积极联系，必要时联系其家人，督促其按时服药及按时随访。告知复查HIV-RNA的重要性和必要性，鼓励患者每半年检测HIVRNA，及时发现病毒抑制及耐药的发生。

2.5 吸毒患者我们转介到美沙酮，采取维持替代疗法。

心里问题转介给心里医生处理，让医生向患者进行述说、询问、与商讨、在其支持和帮助下，通过共同的讨论肛出引起心里问题的原因，分析问题的症状，进而寻求摆脱困境解决问题的条件和决策，以便恢复心里平衡、提高对环境的适应能力、增进身心健康。

3 小 结

对ART失败患者进行系统治疗及护理，可提高患者治疗成功率，减少HIV向普通人群进一步播散。及早发现ART失败，分析失败的原因并积极干预，可显著减少病毒学失败，减少耐药菌产生及传播。切断传播途径防止艾滋病从有易感染艾滋病病毒危险行为人群向普通人群扩散的关键。