光声电技术在嫩肤除皱领域的临床应用与进展

卢祥婷，李雪莉

（河南省人民医院皮肤科，郑州大学人民医院，河南大学人民医院，河南 郑州，450003）

皮肤老化包括自然老化与光老化，与皮肤损伤有许多病理相似之处。组织病理学上主要表现为胶原降解，弹性纤维变性和异常弹性蛋白沉积[1]。随着年龄的增长和外部环境（吸烟、化学暴露和紫外线暴露）等综合因素的作用下，皮下的胶原纤维变细、甚至断裂,导致皮肤

失去厚度和弹性,产生不可逆性皱纹[2]，为适应日益增长的对于嫩肤除皱的需求，各种不同的紧肤除皱设备相继问世，如剥脱性激光器、非剥脱性激光器、聚焦超声及射频等技术不断涌现,使无创及微创嫩肤除皱技术有了突破性进展，本文就光、声、电等技术在嫩肤除皱领域的临床应用及其进展进行综述。

1 剥脱性激光在嫩肤除皱领域的临床应用

剥脱性激光主要通过热损伤和汽化的方式作用于表皮，也可导致真皮浅部的热损伤（凝固深度达真皮层150-300μm），刺激伤口愈合反应，同时刺激胶原重塑和细胞外基质的重建，使新生皮肤更光滑和更紧致，临床应用于治疗除皱、色素异常和瘢痕等[3]。目前已有多种激光器用于微创嫩肤除皱治疗，如CO2点阵激光器（10600nm）、Er:YAG 激光(2940nm)等[3]。

1.1 CO2点阵激光在嫩肤除皱领域的临床应用

国外研究者分别从细胞水平、分子水平证实：紫外线照射引起的Ⅰ型前胶原合成减少是皮肤光老化病理生理的重要因素，该过程与丝裂原活化蛋白激酶（Mitogen-activated protein kinases，MAPKs）和基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinase，MMP)信号通路参与的氧化应激有关[4-5]。近年来点阵激光已成功地用于治疗由紫外光引起的面部皮肤光老化，并取得满意的治疗效果[6-8]。据Tan J等[6]报道，点阵CO2激光已用于亚洲人群光老化的治疗，其持续有效期长达5年。亦有研究者发现CO2点阵激光可以促进成纤维细胞增殖，通过下调（Reactive Oxygen Species,ROS）和丙二醛（Malondialdehyde，MDA）的产生，上调超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）的表达，抑制细胞衰老[7]。体内外实验发现，CO2点阵激光可通过增加了SMAD3基因和蛋白的表达，增加皮肤胶原的表达和真皮厚度来逆转皮肤光老化[7]。

Chan NP等[8]选取9名Fitzpatrick III-IV 型亚洲女性为研究对象，全脸给予CO2点阵激光（10,600nm），光斑大小＜140mm，能量30-70mJ，覆盖率为30%-45%。治疗后6个月评估皮肤质地、皱纹、毛孔大小、不规则色素斑以及不良反应改善情况。该研究结果显示：CO2点阵激光能显著增加皮肤弹性，细化毛孔，减少皮肤皱纹，改善皮肤纹理和质地，有效率达100%；但CO2点阵激光治疗后1个月和6个月，炎症后色素沉着率分别为55.5%和11.1%。CO2点阵激光对逆转皮肤光老化有较好的疗效，但术后皮肤红肿、色素沉着和皮肤敏感程度增高等不良反应也有报道[6，8]，因此术后要重视皮肤屏障功能的修复。

1.2 铒钇铝石榴石激光在嫩肤除皱领域的临床应用

El-Domyati M 等[9]研究发现Er:YAG 2940nm 激光可使转化生长因子-β（Transforming growth factor-β，TGF-β）表达增加，促进成纤维细胞增殖和胶原合成的细胞外基质蛋白，通过激活成纤维细胞介导这些方式增强真皮胶原表达的作用，从而逆转皮肤的光老化。Adrian G等[10]应用Er：YAG激光扫描口腔黏膜，通过可控性加热组织深度可达500μm来治疗法令纹，5次治疗后1个月，医生评估皮肤松弛、皱纹及毛孔改善的有效率分别为92.00%，88.00%，86.00%，患者自评有效率均达80%以上。然而,由于饵激光穿透组织深度较浅,对周围组织的热损伤小，对于较深的皱纹饵激光的疗效可能不及CO2点阵激光，但其炎症后色素沉着的发生率低，被认为更适合亚洲人光老化皮肤的治疗方法[11]。

2 非剥脱性光、声、电在嫩肤除皱领域的临床应用

2.1 强脉冲光在嫩肤除皱领域的临床应用

强脉冲光是经滤过的宽光谱,波长在550nm-1200nm,是在低能量密度下进行的非剥脱方式的嫩肤除皱技术[12]。体外实验[12-13]发现，经IPL照射后，成纤维细胞显著数量增加，MMPs的水平明显降低，TGF-β基因表达增强导致细胞外基质体积增加，同时Ⅰ型、Ⅲ型胶原和胶原纤维合成增加，真皮纤维组织增生，表皮增厚，达到面部皮肤紧致、收缩毛孔、淡化面部皱纹、面部提拉美容的效果。Chang AL[14]等人采用宽带光(broadband light，BBL)对光老化皮肤基因表现的更新进行研究，结果显示在光老化的皮肤中有2265组编码和非编码RNA的表达发生显著改变，治疗后有1293组RNA逆转，更多重塑的胶原蛋白排列有序，皱纹、色素和血管性病变明显改善，真皮厚度增加，皮肤呈现出更年轻的状态，实现逆转基因的抗衰老治疗。

Barikbin B 等[15]报道使用IPL治疗6月后患者眼周皱纹和皮肤质地显著改善率达30.3%，中度改善27.3%，中轻度改善（27.3%），总有效率达84.9%；51.5%患者对IPL面部年轻化的治疗较满意。DiBernardo BE 等[16]的临床研究虽显示IPL对光老化皮肤有持续肯定的疗效，但皮肤灼伤和术后色素沉着等不良反应可能会发生，另外黄种人皮肤的色素问题也是影响疗效和不良反应的重要的因素，医生要在充分了解患者的皮肤色泽、类型、日晒史及既往皮肤病史的前提下选择适当的治疗参数。

2.2 长脉冲1064nm掺钕钇铝石榴石激光在嫩肤除皱领域的临床应用

长脉冲1064nm掺钕钇铝石榴石(Long pulse 1,064-nm neodymium-doped yttrium aluminum garnet，Nd:YAG)激光可被水、氧合血红蛋白、黑素小体吸收，因能够加热皮肤并刺激胶原蛋白的产生，也用于嫩肤[17]。Yang Z等[18]开展的一项动物实验发现经1064nm Nd：YAG激光照射后的SKH-1无毛小鼠体内羟脯氨酸，水合作用和胶原蛋白水平显著增加，皮肤的厚度增加，因调Q 1064 nm Nd：YAG激光可以至少部分地通过激活TGF-β1/Smad3/MAPK信号传导途径来诱导胶原蛋白的产生。Chiba C等[19]对19 例面部皮肤光老化的女性患者应用长脉冲1064nm Nd:YAG激光嫩肤除皱治疗后，皮肤松弛、皱纹、弹性及质地均得到不同程度的改善，10 例疗效显著，有效率达53%，组织病理学发现真皮乳头层有新生胶原沉积。

近年来皮秒级Nd:YAG激光因无创、舒适、安全有效、不良反应少、无误工期且患者满意度高等优点在临床上广泛应用于面部年轻化的治疗，可作用于表皮和真皮乳头层，深度直达真皮层200-300 μm，能够精细地调节脉冲能量和处理密度，产生微热凝固损伤柱，周围未经处理的组织不受影响。急性愈合反应包括表皮坏死碎片的形成，这些碎片穿过表皮并最终脱落。随后，纤维组织增生导致新胶原生成和新弹力蛋白生成，最终产生年轻化的临床结果[20]。

Wu DC等[20]对20名Fitzpatrick皮肤类型I-V型且光老化程度2级患者开展了一项随机、双盲自身对照试验，一边采用点阵倍频1064/532nm皮秒Nd:YAG激光（Frequency-Doubled 1064/532nm Picosecond Nd:YAG Laser，FPL)治疗，一边采用1927nm铥光纤激光(Thulium Fiber Laser，TFL)治疗。FPL治疗顺序先使用1064nm激光，脉宽为450皮秒，能量1.9-2.5mJ/脉冲，光斑大小6x6mm，垂直和水平方向交替进行2遍；后使用532nm激光,脉宽375皮秒，能量0.54-1.2mJ/脉冲，光斑大小6x6mm，垂直和水平方向交替进行2遍，密度40%。对侧面部使用TFL 1927nm治疗，脉冲能量20mJ，密度30%-50%，结果发现两种方法治疗后皮肤弹性、红斑、角化、肤色不均以及皮肤质地均显著改善，效果可持续6个月。虽然两种治疗方法在效果上及治疗中疼痛度没有明显差异，但FPL治疗后在红斑3天左右消退，水肿5天左右消退，轻度结痂9天以内消退，轻度瘙痒4-7天消退，轻度剥脱3-9天消退。以上所有反应FPL都要比1927nm TFL轻。

2.3 长脉冲1320nm、1319nm掺钕钇铝石榴石激光在嫩肤除皱领域的临床应用

1320nm、1319nm钕钇铝石榴石（neodymium:yttrium-aluminum-garnet，Nd:YAG）激光是目前正在研究的一种非剥脱性治疗方法，其作用的靶组织为水分子，可最大程度的加热/损伤皮肤，刺激细胞外基质的重塑，激光的热效应促使新生的胶原蛋白有序排列，数量增多，增加皮肤弹性，同时冷却组件可有效保护表皮不受损伤，从而达到无损伤除皱嫩肤的效果[21]。El-Domyati M等[9]研究发现,Nd:YAG 1320 nm激光可增加TGF-β的表达，TGF-β通过激活成纤维细胞增殖和增强真皮胶原合成的细胞外基质蛋白，从而逆转皮肤的光老化。

El-Domyati M等人[22]对6例Fitzpatrick III-IV型皮肤以及合并Glogau I-II级皱纹的志愿者在眼周区域进行了3个月的Nd：YAG 1320 nm治疗（6次，间隔2周），治疗参数：脉宽30 ms，频率1.5HZ，输出能量20-25J/cm2（平均22.5J/cm2）。在治疗前以及开始治疗后3个月和6个月分别取皮肤活检，应用计算机形态计量分析对总弹性蛋白、新合成的原弹性蛋白、I型、III型和VII型胶原以及新合成的胶原进行定量评估。实验结果显示：经Nd:YAG 1320nm处理后的患者在临床上表现为皮肤较前紧致、细腻，皱纹减少；在组织学水平上，增强了新合成胶原的形成，增加了真皮基质的含量，改善了Ⅰ、Ⅲ型胶原和弹性纤维的形态。该研究表明，Nd:YAG 1320nm可以刺激皮肤的再修复过程，并逆转皮肤衰老，因此是一种有效的嫩肤疗法。

2.4 超声刀在在嫩肤除皱领域的临床应用

超声刀因采用超声聚焦技术，分别作用于皮下3.0mm、4.5mm位置的SMAS筋膜层，分散超声波能量，在指定位置聚焦温度，瞬间升温，通过热损伤，促使相关面部胶原蛋白收缩并刺激胶原蛋白再生，补充缺失的胶原组织，修复断裂受损纤维组织，面部立体轮廓得以重塑[23]。

Suh DH等[24]对22 例Fitzpatrick皮肤分型Ⅲ-Ⅵ的韩国人开展一项针对其鼻唇沟和下颌区的前瞻性双盲试验，使用7.5 MHz 以及4.4 MHz 的探头进行治疗，深度3～4.5 mm，治疗线间距3 mm，治疗后2个月，结果显示鼻唇沟和下颌区皮肤紧致、细腻，皱纹明显减少，其中有显著改善率达77%。

有研究者[25]对49例Fitzpatrick 皮肤分型在Ⅲ-Ⅳ的亚洲患者在超声刀治疗后6个月评估其安全性，在治疗过程中患者有一过性红斑水肿和疼痛感，无其他严重不良反应。但也有超声刀术后出现白斑的报道[24]。

2.5 射频技术在嫩肤除皱领域的临床应用

射频(radiofrequency，RF)是一种高频交流变化的电磁波，通过热效应可穿透至真皮深层，甚至可达皮下脂肪层，可产生更多的能量，加热真皮层胶原纤维至65℃，促进胶原纤维的合成的同时还可使真皮与皮下组织中的纤维隔膜收缩，胶原连续增生，皮肤富有弹性、皱纹变浅、表面光滑,面部皮肤得以年轻化[26]。El-Domyati M等[9]研究发现,射频可增加TGF-β的表达，TGF-β通过激活成纤维细胞增殖和增强真皮胶原合成的细胞外基质蛋白，从而逆转皮肤的光老化。

目前应用于嫩肤除皱领域的射频技术主要包括：单极射频（monopolar radiofrequency）、双极射频（bipolar radiofrequency）、多极射频 (multipolar radiofrequency，MRRF)、点阵射频（fractional radiofrequency，FRF）、微针射频（microneedle radiofrequency）[26-28]。

Suh DH等[26]对14例皮肤松弛的女性患者进行了新型单极性点阵射频治疗，前额、颞部和颧骨区域使用40.68 MHz，5cm2的手具，设置功率为60-65W，开/关时间：2秒（加热）/3秒（冷却），用相同的探针对面颊部和下颌部进行治疗，功率设置为65-75W，开/关时间：2秒（加热）/3秒（冷却），共7遍，每隔2周1次，共进行5次治疗，全部治疗结束后3个月进行结果评估。结果显示35.7%的患者皮肤松弛明显改善，50%的患者中度改善，14.3%的患者轻度改善。

Dayan E等[27]对247例年龄在26-67岁的下颌和颈部皮肤松弛患者采用点阵射频联合双极射频进行了前瞻性的治疗和评估，93%的患者表示对治疗结果满意，并发症包括治疗区持续肿胀、硬化、神经功能障碍，但均可自愈。

Lee YB等[28]对10例面部Fitzpatrick Ⅲ型和Ⅳ型皮肤、轻度至中度光老化韩国患者进行多极射频和脉冲电磁场治疗，治疗疗程为6周，结果有4例患者的皮肤松弛度、1例患者的鼻唇沟和3例患者的面部轮廓得到改善，患者总体皮肤质地和肤色改善率分别为90%和70%。

射频技术治疗面部皮肤松弛在光电领域占据主要地位，单极射频及聚焦射频穿透深，穿透力强，可加热至SMAS层，治疗面部皮肤松弛疗效确切，但也存在对表皮的热损伤重、治疗过程疼痛等缺点，而双极、多极射频减少了对表皮的热损伤，患者耐受性高、误工期短，但是穿透深度有限，维效时间短。点阵射频和微针射频作为新的射频输入方式，其安全性也得到临床认可，在疗效上较多级射频明显，但在射频嫩肤除皱研究领域目前仍缺乏相关对照性研究。

展 望

综上所述，各种光、声、电除皱技术从病理机制方面证实可逆转表皮和真皮的光老化,在祛除皱纹、紧肤方面均取得显著的疗效。剥脱性激光存在皮肤损伤修复的过程,不易被患者接受，而非剥脱性激光及射频技术因操作简便、安全无创，无误工期且疗效好，受到广大求美者的青睐，所以非剥脱性光电技术将逐渐替代有创的剥脱性激光技术，但对于重度骨性皮肤老化仍需结合有创手术方法。

总之，各种无创及微创光声电嫩肤技术各有其优势，多项技术联合应用是未来的趋势,在确保治疗的安全无创的前提下,避免了各种技术的不足,做到优势互补，提高疗效。最终的治疗方案需由主诊医师根据患者不同情况制定个体化的治疗方案。