老年髋部骨折术后谵妄的相关因素分析及护理对策

马 蕊，朱 丽

（中国人民解放军总医院第七医学中心，北京 100700）

随着我国老龄化日益加剧，老年髋部骨折发生率呈明显上升趋势，发生率最高约占37%，其中88%与骨质疏松有关，是骨质疏松最严重的后果，患者致残率和死亡率相当高[1]。尽早采取积极有效的手术方式有利于患者康复，然而老年患者机体各器官功能衰退，使患者术后出现诸多并发症，这些并发症会增加压疮、肺部感染、静脉血栓形成的发病率，死亡率，严重影响患者骨折治疗效果。文献报道老年患者术后谵妄占总数的16.3%,并且在术后2～3天内谵妄发生率较高，以后逐渐减少，致死率高达40%[2]。髋部骨折属于老年患者的常见病，术后谵妄严重影响患者治疗效果及生活质量。

谵妄的诊断标准：老年患者术后谵妄又称为急性意识障碍(postoperative delirium，POD)，是伴有注意力、感觉、思维、记忆、精神、运动和睡眠障碍的短暂性器质性脑综合征[3]。参照美国精神病学协会《精神病的诊断和统计手册》第4（DSMIV）制定的CAM的标准：①急性起病，病情波动；②注意力不集中；③思维无序；④意识水平改变。如果病人特征①、②存在，再加上③或④的任意一条，即可诊断谵妄。根据精神运动的症状可将谵妄分为三种：活动亢进型，活动抑制型,混合型。

1 临床资料

1.1 一般资料

我科2017年6月～2018年5月髋部骨折65岁以上患者54例，其中：男22例，女32例;年龄在65～97岁，平均年龄为83.4岁;骨折类型：股骨颈骨折25例，股骨粗隆间骨折29例。手术方式：髋关节置换术9例，闭合复位内固定术45例。相关的病史情况：糖尿病25例，高血压23例，脑梗病史6例。54例术前均没出现过谵妄现象，无老年痴呆症患者，无精神病史。

1.2 临床表现

54例患者分别于术日至术后4天内发病。手术当日夜间45例患者出现胡言乱语，无法入睡，其中有37例患者于术后第二天出现日间嗜睡，能唤醒但精神萎靡，活动减少;5例患者术后3～4天发生以上症状。4例患者术后呈嗜睡状态，表情淡漠。

1.3 治疗

夜间躁动患者给予镇静药物对症处理，同时给予患者抗感染、镇痛、增加营养、补充血容量等治疗。54例患者均在术后5天内谵妄症状消失。

2 相关因素分析

2.1 高龄

有研究显示，大于65岁的老年髋部骨折患者术后谵妄发生率较高，大于75岁患者则较65～75岁患者高3倍[4]随着年龄的增长，老年人的中枢神经系统发生退行性改变，机体各项机能降低，导致机体不能适应手术及骨折后的应激变化，从而诱发术后谵妄的发生。

2.2 低氧血症

中枢神经系统对缺氧尤其敏感，哪怕是轻微程度的缺氧多会对中枢神经系统产生刺激，导致胆碱能神经系统所对应的功能被大幅削弱，从而诱发谵妄。

2.3 术前合并症

我科54例老年患者术前有不同程度的基础疾病。再经历麻醉及手术后，导致机体功能损害加重，从而诱发术后谵妄的发生。

2.4 疼痛

疼痛是机体的应激反应状态，老年髋部骨折后引起疼痛，导致患者情绪的异常反应，持续疼痛引起生理功能紊乱，导致术后谵妄。

2.5 低血容量

术中麻醉方式与术后谵妄的发生没有明确的关系，而术后低血容量则与术后谵妄有关[5]。老年髋部骨折患者术后易出现低血容量，导致脑组织缺氧，从而诱发谵妄。

2.6 药物因素

麻醉药物的使用会影响中枢神经系统，出现中枢神经症状。有研究表明，镇静药物即可以有效缓解焦虑症状，也有可能会加重患者术后谵妄[6]。

2.7 心理因素

髋部骨折及手术给病人及其家属带来的身体及经济方面的负担，引起老年患者焦虑，心理压力过大，易发生谵妄。

3 护理对策

3.1 密切观察，及早处理

老年患者术后谵妄发生率高，常见的临床表现有夜间躁动、惊厥、拔管及坠床等，所以对于本组老年患者术后给予使用床档，必要时给予保护性约束。当患者表现出现谵妄症状，且意识不清时，应立即给予相应的镇静处理，从而避免不安全事件的发生。嗜睡、反应性下降也是谵妄的一种，患者嗜睡时也应提高警惕，及时给予对症处理。

3.2 吸氧

术前锻炼患者床上深呼吸，床上咳痰。术后给予患者2～3 L/min持续吸氧。给予氧气雾化吸入，祛痰清肺仪治疗，保持呼吸道通畅，使血氧饱和度在95%以上、维持神经系统充分氧供，利于术后谵妄的预防。

3.3 疼痛护理

镇痛分为药物镇痛和非药物镇痛，非药物镇痛主要分散患者注意力。髋部骨折术后镇痛一般采用术中留置自控式止痛泵，可减轻病人术后疼痛。

3.4 积极治疗原发病

本组老年髋部骨折患者原发疾病较多，积极控制各种原发疾病，调整水电解质、酸碱平衡紊乱。

3.5 补充血容量

髋部骨折患者术中失血较多，容易引起血容量不足。所以术中及术后及时补充血容量，密切观察血红蛋白指标，必要时给予患者输血。

3.6 心理护理

护士应多与患者交流,告知患者疾病有关知识，采取个体化针对性的心理护理。同时老年患者更需要家人的关心，患者想见的家属，探视时间内允许家属陪伴。

3.7 基础护理

保持病房安静舒适，温度、湿度、光线适宜，在病情允许范围内协助患者舒适体位。

4 小 结

目前术后谵妄的发病机制尚未明确，对于谵妄，预防应重于治疗。通过分析我科54例老年髋部骨折术后谵妄的相关因素分析并给予相应的护理对策，本组老年患者术后康复较好，明显缩短住院时间。所以正确有效评估老年髋部骨折患者的术后谵妄，分析其相关因素，采取针对性护理措施，对降低谵妄的发病率、提高髋部骨折患者术后谵妄的预后有着重要的意义。