白癜风的移植治疗进展

常心通，童学娅，阎 杰，田文傲，喻明江，王 涌，段 琛，贾 浩

(成都博润白癜风医院，四川 成都，610047）

白癜风是一种常见的色素脱失性皮肤病，其在世界范围内普遍存在，总患病率约为1%，在全球不同国家和地区的发生率为0.1-8.8%。该病在印度的发病率最高，其次是墨西哥和日本。白癜风可以发生在任何年龄段，但以青少年的发病率最高，50%发生于20岁之前，接近70%-80%的发生于30岁之前。由于白癜风的病因复杂，当前主流的学说有：①自身免疫学说；②黑素细胞损伤学说；③氧化应激学说；④神经-内分泌学说；⑤遗传学说；⑥病毒感染学说。虽学说众多，但至今无任一学说能全面解释该疾病的发生过程[1]。因此，我们可以认为白癜风是在一定的遗传背景基础上，黑素细胞抗氧化能力降低，皮肤处于持续性高氧化应激状态，其细胞毒作用致黑素细胞凋亡并释放抗原，免疫损伤破坏了黑素细胞。氧化应激损伤可能在黑素细胞破坏中发挥始动作用，自身免疫损毁黑素细胞则是白癜风急速发展的主要原因。精神因素、日光损伤、外伤等也是促进氧化应激及免疫损伤的因素。

白癜风分为两期：进展期和稳定期。进展期判定参考白癜风疾病活动度评分(VIDA)、临床特征、同形反应、Wood灯检查结果[2]。根据皮损范围和分布可将本病分为：节段型、寻常型和未定类。寻常型又分为局限型、散发型、泛发型和肢端型[3]。当前针对白癜风的治疗主要有物理疗法、药物疗法及外科移植疗法。其中白癜风的外科移植疗法适用于对光疗和药物治疗无效的稳定期白癜风患者。外科移植治疗白癜风的方法可以分为两大类：组织移植和细胞移植。

1 组织移植

组织移植主要是指使用不同的技术手段使皮肤组织作为一个整体移植到皮损区，其包括自体表皮移植、单株毛发移植和自体微粒皮移植等方法；进行组织移植的对象为病情处于稳定期、病变较为局限的皮损部位。

1.1 自体表皮移植

自体表皮移植常采用负压吸疱法进行，一般用于稳定期、光疗无效的白癜风患者，进展期白癜风和瘢痕体质是其禁忌证。该技术具有方法简单、皮片成活率高、安全、价格相对便宜等优点。

Falabela[4]于1971年首次报道了应用负压吸疱自体表皮移植治疗色素减退性疾病，40多年来该技术被国内外皮肤科医师广泛应用于治疗白癜风，是一种安全、有效的治疗方法，其皮片存活率达90%左右[5]，已成为治疗小面积稳定期白癜风的常用方法。其具体操作为：选择腹部或股外侧皮肤作为供皮区，采用负压皮肤分离仪分离表皮。受皮区使用磨削机进行磨削，将剪下皮片贴在磨削后的受皮区。用凡士林纱布覆盖于移植后的皮肤表面，外加无菌纱布加压包扎，7～10天后除去敷料。

当前的研究发现白癜风患者皮损处刺激黑素细胞活性的因子：粒细胞—单核细胞集落刺激因子和碱性成纤维细胞生长因子水平明显下降[6]。因此，在移植区域喷涂碱性成纤维细胞生长因子可以促进移植区域黑素细胞更好的存活。同时有研究报道[7]在移植前对供皮区进行308 nm准分子光照射后，可以进一步提高皮片的成活率。在表皮移拆除敷料后的半个月，对移植区进行最小剂量的光疗可以提高表皮移植的疗效。

1.2 单株毛囊移植

毛囊移植常以后枕部头皮为供皮区,目前有FUT(follicular unit transplantation)及FUE(follicular unit extraction)两种方式获取毛囊。其利用毛囊上1/3处存在有活性黑素细胞的原理进行的。FUT具体做法是：将患者后枕部头皮分割成许多单株毛发移植至受皮区，而后包扎固定。Thakur P等[8]使用FUT的方法对面部（眉毛、胡须以及额头）稳定期白癜风患者进行治疗结果显示，在纳入的50例白癜风患者共获取63片皮损，移植后随访12周发现，有21片皮损部位（34.4%）达到＞80%的色素沉着，其中16片皮损部位（26.2%）达到100%的色素沉着，5片皮损部位（8.2%）由于护理不当，未达到20%的色素沉着，仅有1例患者移植部位未出现色素沉着，其他均反应良好。这也说明FUT是治疗节段型白癜风，特别是皮损位于毛发部位白癜风患者的一种安全有效的方法。而Mohamed等[9]对32例稳定期白癜风患者分别进行毛囊移植及钻孔皮片移植的自身对照研究发现，在6个月的随访时间里，发现钻孔皮片移植一侧的改善百分比显著高于毛囊移植治疗的一侧（P＜0.05）。但是钻孔皮片移植的一侧鹅卵石外观发生率高于毛囊移植一侧。Sacchidanand 等[10]采用FUE提取法治疗1例眉毛部位伴毛发变白白癜风患者,移植后6周出现复色,12周完全复色,6个月后眉毛处毛发未见复发。

1.3 自体微粒皮移植

自体微粒皮移植作为目前烧伤外科修复大面积烧伤创面的主要手术方法之一，其扩展面积大，能够最大限度地节省皮源，一定程度上解决了皮源紧缺的难题[11]，同时也为白癜风的治疗提供了一定的思路。

陈帅等[12]利用超脉冲二氧化碳激光进行皮肤剥脱结合自体微粒皮移植治疗皮肤色素脱失性皮损的观察中发现：16例患者，在1年随访中，其中15例患者（2例白癜风患者）皮肤色素脱失得到完全改善，且着色率大于90%；1例颈部的患者着色率为75%，且着色不均匀，可能为颈部活动较大，包扎固定欠佳，导致部分微粒皮移植未成活，影响术后着色效果；自体微粒皮移植可使色素脱失区重新着色，着色率高，而且均匀，效果可靠。这些均提示了其在白癜风方面的广阔应用前景。

2 细胞移植在白癜风中的应用

细胞移植则需要进一步从皮肤组织中分离出黑素细胞，然后将黑素细胞移植到皮损区，其包括：自体培养黑素细胞移植、自体非培养黑素细胞移植（角质形成细胞/黑素细胞混悬液移植、自体表皮活性细胞移植再生技术(Recell®技术)、毛囊外根鞘细胞悬液移植）等方法。其移植对象为病情处于稳定期、皮损面积较大的部位。

2.1 自体培养黑素细胞混悬液移植

自体培养黑素细胞混悬液移植一般用于稳定期、光疗无效的大面积白癜风患者，通过传代培养的方式获取足量的黑素细胞移植到皮损区。具有疗效确切、培养周期长、需要专门实验室、价格昂贵等特点。

制备自体培养黑素细胞混悬液的具体方法：应用皮肤分离仪获取皮片，将获取的皮片置于胰酶中进行消化。待消化结束后，将细胞悬浮于Hank’s液中，离心，弃上清。获取的细胞重悬于培养基中，进行培养，根据皮损面积及所需黑素细胞数量进行传代以及计数。将体外培养的黑素细胞制成细胞悬液涂抹在磨削区，油纱布覆盖移植后的创面，无菌纱布包扎。

1987年Lerner[13]首次使用培养的自体黑素细胞(MC)移植治疗一例斑驳病获得成功后，该技术便不断获得发展，1992年徐小珂[14]使用培养的表皮黑素细胞进行自体移植治疗18例节段型白癜风患者取得满意效果。安彩霞等[15]对78例白癜风患者进行体外培养自体黑素细胞移植治疗结果表明，纳入78例患者总计189处皮损，98处皮损（51.85%）获得了90%以上的复色，53处皮损（28.04%）获得了50%～90%的复色，总有效率达到79.89%。罗卫[16]应用自体组织工程表皮培养移植治疗白癜风的观察研究提示，纳入的109块白癜风皮损进行含黑素细胞的组织工程表皮移植，移植治疗后总有效率为85.32%，同时无明显的不良反应。

当前应用体外培养的黑素细胞移植治疗白癜风，较传统负压吸疱移植的方法具有应用面积明显增大，供皮区皮肤创伤小等特点。但是自体培养黑素细胞移植的方法要求条件高，需有细胞培养实验室及相应的人力、物力、技术等各方面的条件，难以普及。

2.2 角质形成细胞/黑素细胞（KC/MC）混悬液移植

当前，KC/MC混悬液移植使用负压吸疱或滚轴式取皮刀的方式获取皮片，将取下的皮片放入胰酶中进行消化，待消化结束后，向培养皿中加入血清进行终止，将终止后的液体进行离心，向离心后沉淀物中加入适量的悬浮液，制成KC/MC混悬液。并将细胞混悬液喷涂于磨削后的皮损处，进行加压包扎。

1992年Gauthier Y[17]通过液氮冷冻方法在病变部位上产生水泡，并在每个水泡中注入使用胰酶消化后的表皮细胞，在拆除敷料后对白癜风患者皮损区进行UVA的照射，取得了良好的着色效果。Parambath N[18]使用富血小板血浆（PRP）作为自体非培养KC/MC的悬浮液与使用PBS作为自体非培养KC/MC的悬浮液进行的自身对照试验结果表明，在6个月的随访观察中，PRP组显示出更好的色素沉着效果（P＜0.001）。表明了PRP在白癜风治疗方面所具有的潜力。王力等[19]人采用负压吸疱方法获取疱壁组织处理后制备得到混悬液，观察自体非培养混悬液移植治疗白癜风的效果中发现：自体非培养混悬液移植治疗稳定期白癜风患者的移植显效率与部位及分型无关，而与病程有关。

KC/MC混悬液作为一种细胞移植技术，与其他自体移植相比具有多个优势：悬液制备时间较短，治疗面积大，愈合时间短以及价格较低。当前KC/MC混悬液已被不断应用于白癜风的治疗，效果令人满意，被认为是简单、便宜且安全的技术。同时Verma R等[20]人比较了培养和非培养的黑色素细胞移植治疗在稳定期白癜风患者中疗效研究的结果提示：两者在治疗白癜风方面无显著的差异。随着KC/MC混悬液结合PRP在白癜风方面应用的进一步深入，有望成为治疗大面积、稳定期白癜风患者的首选方法。Tovar-Garza A[21]利用负压吸起的皮片作为供体组织的来源进行制备非培养的表皮悬液；以及Sahil M[22]探索出使用四隔室法进行制备自体非培养表皮细胞悬液的简便方法，这些均为KC/MC混悬液在大面积白癜风中的应用展现出良好的应用前景。

2.3 Recell®技术

细胞自体体外再生技术(ReCell®技术)于1992年由澳大利亚皮肤科专家Dr.Fiona Wood首创并用于临床，已被广泛应用于皮肤创伤、烧伤、瘢痕修复、色素异常等皮肤病变的临床常规治疗[23-24]。

2014年童学娅[25]应用ReCell®技术治疗大面积白癜风疗效观察一文中的结果显示，纳入的34例白癜风患者，平均随访6个月。其中33例患者患出现黑素再生，23例患者白斑部位恢复正常肤色，5例患者黑色素生长缓慢，临床显效28例（82.35%）治愈23例（67.65%）。这也是国内较早期报道的ReCell®技术在白癜风治疗方面的应用。随着其在国内外应用的不断成熟[26-27]，ReCell®技术已成为稳定期大面积白癜风患者最重要的外科治疗手段之一。

当前ReCell®技术广泛应用于治疗大面积稳定期的白癜风患者，与自体培养黑素细胞混悬液相比具有以下优点：操作简单，临床医师在手术室内即可完成所有操作，无需细胞培养，仅需半小时左右即可完成黑素细胞的分离。同时分离出的黑素细胞为原代细胞，其功能较传代细胞更为理想。但是其高昂的价格限制其在白癜风患者中的推广。

2.4 毛囊外根鞘（ORS）细胞悬液移植

1959年，Staricco等[28]提出了在毛囊外毛根鞘（ORS）中存在无活性的黑素细胞（AMMC），即黑素细胞前体细胞。1980年，Ortonne等[29]发现在ORS及其隆突区存在多巴染色阴性的AMMC，这些细胞在受到刺激后被激活，可移行到基底层变成有活性的黑素细胞。白癜风的复色开始于AMMC的增殖，然后向上移行至就近的表皮形成毛囊周围色素岛，最后到达色素脱失区产生色素。

2009年Vanscheidt等[30]使用从毛囊提取的ORS细胞悬液结合311 nm UVB光疗对白癜风患者进行治疗，5例患者中有3例出现90%的复色，证实了ORS细胞悬液在白癜风方面的疗效。2011年Mohanty S[31]使用毛囊单位提取（FUE）方法提取毛囊。将毛囊进行消化、分离出ORS细胞。将分离出的ORS细胞进行重悬并施用于磨削后的皮肤，2周后进行日晒（PUVA）。其中14名患者中有9名达到＞75%的色素沉着。Shi HX等[32]应用自体毛囊细胞移植治疗稳定白癜风的研究中结果提示，在纳入的26例白癜风患者中，有9例（34.6%）达到了完全的色素沉着效果，13例（50.0%）表现良好。同时Ashraf Hamza等[33]通过自体非培养毛囊外根鞘细胞悬浮（NCORSHFS）与自体非培养表皮细胞悬浮液（NCES）治疗稳定白癜风的对比研究中发现，两者治疗效果对比无统计学差异。

当前的研究结果表明，自体非培养ORS细胞混悬液移植是治疗稳定期白癜风的一种简单、有效的方法，同时毛囊提取部位所留下的切口小，创面恢复快。但ORS细胞混悬液作为一种应用时间较短的白癜风治疗方式，仍存在样本量小，随访时间短等问题。

3 小 结

手术方式治疗白癜风安全有效，难治性及特殊部位的白癜风均可采用手术治疗。小面积皮损通常选用组织移植治疗，当皮损面积较大或部位较特殊时可采用细胞移植手段提高白癜风患者复色水平，同时手术治疗联合光疗及其他治疗措施可进一步提高手术治疗的效果。

4 展 望

当前，白癜风的外科治疗取得了长足的进步。从小面积复色的组织移植转变为适用于大面积复色的细胞移植，细胞移植方式的不断创新，为白癜风患者带来了更多的治疗选择。同时毛囊外根鞘细胞悬液在白癜风方面的应用也显示出良好前景。随着我们对白癜风认识的深入，外科新治疗方法的不断发展也为白癜风的治疗提供了有力支撑。当前找到廉价、安全和有效适用于大面积白癜风患者的外科治疗新方法仍将成为未来白癜风外科技术发展的重要方向。