跟骨牵引植皮术治疗重度腘窝瘢痕挛缩畸形的护理应用

介卫君，王在智，张春燕

（焦作市第二人民医院，河南 焦作，454000）

腘窝瘢痕挛缩畸形常见于膝关节烧伤或者烫伤的患者，其发病是由于高温引起腘窝部位肌肉、肌腱、神经、血管及结缔组织出现异常黏连，膝关节继发过度屈曲不能完全伸直，最终导致患者患肢短缩而发生站立及行走障碍，严重影响了患者的工作和生活，部分患者还会因行走姿势的异常引发心理问题[1,2]。目前重度腘窝瘢痕挛缩畸形的主要治疗为受伤部位植皮，但是受伤部位植皮仅仅从外观上达到美容效果，患者患肢功能不能得到有效改善[3]。跟骨牵引植皮术原理是通过利用根骨牵引、松解创面、创面植皮达到恢复患者活动功能及美观膝关节的作用[4]。虽然根骨牵引植皮术临床效果良好，但是在操作过程中患者仍存在一定程度的疼痛，其疼痛程度与骨折牵引类似，因此护理干预尤为重要，如何减少患者疼痛及避免不必要的无效牵引成为医护人员面临的共同问题[5,6]。我们应用跟骨牵引植皮技术对我院37例重度腘窝瘢痕挛缩畸形患者进行治疗，通过积极的临床护理配合取得了良好的效果，现报告如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2015年11月至2018年5月间在我院就诊的重度腘窝瘢痕挛缩畸形患者37例，全部患者包括男21例，女16例，年龄6-44岁，平均年龄为（25.7±6.3）岁。病程2周-11年，平均病程（4.8±1.2）年。其中烫伤20例，烧伤13例，化学制剂腐蚀4例，牵引时间2-5周，平均（3.4±1.7）周。

1.2 护理方法

1.2.1 健康宣教及心理护理长期重度腘窝瘢痕挛缩畸形患者因膝关节瘢痕外观及走路姿势问题，部分患者存在焦虑自卑情绪，由于对跟骨牵引植皮术技术了解不足，少数患者会出现怀疑及恐惧心理，入院治疗期间因环境陌生影响休息和睡眠，更加重了患者心理负担，部分患者甚至会出现高血压及心率过快等应激反应，手术耐受力明显下降，因此要注重这部分患者的心理护理，护理人员要耐心与患者沟通，充分介绍跟骨牵引植皮术的技术优势和操作步骤，消除患者疑虑。同时提供跟骨牵引植皮术成功案例，增加患者治疗自信心。治疗过程大多在床上进行，因此要指导患者适应在床上大小便，同时让患者适应牵引体位，解释牵引注意事项，提高患者对治疗过程中疼痛的耐受力。及时回答患者提出的问题，对患者的建议和意见要耐心听取，及时发现护理过程中出现的问题并做好整改。

1.2.2 术前护理监测患者生命体征，若患者合并瘢痕处感染往往会伴有发热，应遵从医嘱使用抗生素抗感染治疗，同时做好体温护理，必要时实行物理降温。常规配合医生对患者进行伤口瘢痕处检查，留取照片以方便与治疗后进行比较。测量健侧及患侧下肢长度并进行对比，计算患肢缩短长度。做好术前仪器及器械的准备工作，按患者实际情况选择合适的牵引支架及司氏针，术前3天常规备皮，范围为腘窝瘢痕周围10cm，局部瘢痕红肿可配合理疗，瘢痕溃疡者应配合医生做好伤口的消毒和清理，留取分泌物做细菌培养和常规药敏试验，根据检查结果选择敏感的抗生素进行局部伤口湿敷，必要时采取隔离处理。若腘窝瘢痕深处合并脓肿应推迟牵引植皮手术时间，可配合医生进行切开引流脓液，放置凡士林油纱或引流条。

1.2.3 手术操作及护理配合严格贯彻无菌操作原则，优先切除感染的瘢痕组织，处理感染部位后重新铺无菌洞巾，更换手术器械，操作人员更换手术衣、口罩及手套。护理人员帮助患者处于合适手术体位，通常采用侧卧位或者俯卧位，以患者感觉舒适为宜。尽量使用柔软棉垫，对于侧卧的患者要注意保护受压髋部的皮肤，同时注意腋窝血管神经是否压力过大以免影响手术操作；俯卧的患者头要偏向一侧避免窒息，头要垫布枕，胸部垫棉垫确保姿势舒适。手术时要清理腘窝处瘢痕，横行切开瘢痕进行松解，减轻瘢痕张力，深度要达到皮下组织，辅助患者尽量伸直患肢，暴露视野切除多余的瘢痕组织，由于部分患者腘窝瘢痕挛缩时间较长，患处神经、肌肉及血管明显变短，避免过度牵拉损伤血管神经[7,8]。患肢根骨处横向插入司氏针做根骨牵引，创面按时进行换药，待肉芽组织生长良好时行二期植皮术，取合适皮瓣进行植入并让患肢处于最大伸直位行石膏固定，固定2周后进行拆线。手术过程中要确保患肢呼吸顺畅，密切观察患者生命体征，确保患者处于恒定的呼吸和循环状态，常规面罩给氧，注意手术过程中定时吸取患者呼吸道分泌物预防窒息。

1.2.4 术后常规护理患者下手术台进行搬运时要注意托起患侧下肢避免损坏石膏，患者取去枕平卧位，踝关节处垫布枕，适当抬高患肢利于血液回流，可适当进行低流量吸氧（氧流量控制在2L/min左右）促进创面恢复。术后常规禁饮食6h，6h后逐步过渡到流质饮食，依次更换为半流质饮食及普通饮食，饮食宜清淡，多食蔬菜，预防便秘。牵引初期由于疼痛剧烈，患者往往出汗较多，注意按时更换衣物及被褥，尽量保持床面干燥。

1.2.5 术后牵引注意事项牵引重量的选择要循序渐进，刚开始可让患者适应1kg的牵引重量，逐步增加牵引重量至6kg，不可因患者疼痛而随意更改牵引重量，牵引器避免碰触床沿，确保处于有效牵引状态。定期观察患者患肢神经功能是否正常，测量皮温并观察皮肤色泽，每日观察牵引装置是否运作良好，确保患者牵引体位正确。由于牵拉过程中患肢神经处于高张力状态，患肢疼痛往往比较剧烈，夜间明显加重，护理人员可适当调整患者姿势并确定疼痛部位，为了达到预期质量效果尽量不要减轻牵引重量，若患者不能耐受疼痛应及时告知医师，遵医嘱适当使用止痛及镇定药物。指导患者转移注意力以降低疼痛值，采用深呼吸方式放松心情，与患者亲切交流，做好安慰解释工作，指导患者遵从医嘱坚持完成牵引治疗。

1.2.6 避免压疮和感染由于患者牵引姿势比较固定，与床面接触部位容易长期受压而产生压疮，对于病情较重的患者可采取更换气压垫法预防压疮，特别要注意足跟及骶尾部皮肤的护理，指导患者家属定期进行温水擦洗。定期检查牵引器是否压迫皮肤，如有压迫可适当调整牵引器解除压迫状态。每天进行3次大腿肌肉及腓肠肌按摩，促进血液循环以利于伤口恢复，预防肌肉萎缩及预防下肢深静脉血栓形成。由于创面有潜在的感染风险，护理人员每日查看病房时要注意观察伤口敷料有无渗出及异常气味，每天按时换药，注意观察患者体温变化，患者体温突然升高则提示患者可能出现感染，再次核查伤口是否渗液。根骨牵引处的司氏针要每日进行酒精消毒2次，局部酒精纱布覆盖。

1.2.7 石膏托护理石膏托两侧皮肤是发生割伤及压迫的高危部位，护理查房时要注意询问患者患肢是否出现异常感觉，特别是患肢骨性凸起与石膏接触部位有无疼痛，观察石膏远侧端肢体的皮温、色泽及感觉运动功能是否正常，注意石膏接触部位的皮肤有无红肿及擦伤，若有异常及时汇报医师进行处理。

1.2.8 康复指导因植皮部位感觉不敏感，应确保植皮部位温度恒定，避免冻伤、烫伤及抓伤，保持患处皮肤干燥。出院后加强功能锻炼，夜间用弹力绷带辅助膝关节伸直，预防腘窝瘢痕回缩，白天要加强膝关节的屈伸活动，拆线1周后循序渐进进行下床行走。

1.3 评价标准

治疗后对患肢进行功能及美容效果评价，优：腘窝形态恢复正常，患侧肢体与健侧肢体测量长度无差异，患侧膝关节活动正常，膝关节角度＞170度，走路运动均不受影响；良：腘窝形态基本恢复正常，患侧肢体与健侧肢体测量长度差距＜3cm，患侧膝关节活动基本正常，膝关节角度＞150度，走路基本不受影响；中：患侧腘窝仍遗留少量瘢痕，患侧肢体与健侧肢体测量长度差距＜5cm，膝关节角度＞130度，关节活动范围＞20度，走路需有人搀扶；差：患侧腘窝瘢痕改善不明显，患侧肢体与健侧肢体测量长度差距＞5cm，膝关节角度无改善，关节活动范围＜20度，走路活动与治疗前差别不明显。优良率=（优数+良数）/总人数×100%。

2 结果

2.1 疗效分析

37例患者均顺利完成跟骨牵引植皮术，皮瓣成活率100%，仅1例患者出现足跟部压疮，未出现创面感染情况。功能及美容评价为优18例（占48.6%），良16例（占43.2%），中2例（占5.4%），差1例（占2.7%），优良率达91.9%。

2.2 典型病例

患者张某，女，31岁，1年前开水烫伤右下肢，经治疗创面愈合后出现腘窝挛缩畸形并逐渐加重，于2017年11月15日就诊我院，查体发现右侧下肢膝关节角度为146度，走路受到严重影响，次日行跟骨牵引植皮术，经过合理的术前、术中及术后护理，患者腘窝形态恢复正常，双下肢测量长度无差异，患侧膝关节活动正常，膝关节角度恢复为177度，走路运动均不受影响。

3 讨论

腘窝烧伤或烫伤后由于伤口愈合时间过长，继而出现瘢痕增生。造成伤口愈合时间过长的原因除病情及患者瘢痕体质原因外，治疗不配合及处理不当也会影响愈合时间。重度腘窝瘢痕挛缩不但影响患者美观，而且会导致膝关节畸形，关节黏连使关节处于屈曲状态，不能完全伸直，导致患者走路及运动障碍，严重影响了患者的生活质量，长期可造成患者社交障碍和心理缺陷[9]。重度腘窝瘢痕挛缩畸形的治疗原则不但应恢复患者膝关节功能，而且应注意关节皮肤的美容修复。随着技术的发展，跟骨牵引植皮术技术逐步成熟，在重度腘窝瘢痕挛缩畸形的美容修复及功能恢复中发挥着越来越重要的作用[10,11]。

重度腘窝瘢痕挛缩畸形患者往往存在焦虑抑郁情绪，因此要加强健康宣教及心理护理，充分介绍跟骨牵引植皮术的技术优势，减轻患者心理负担[12,13]。同时加强与患者的沟通，让患者树立治疗信心。通过加强业务知识，熟练掌握跟骨牵引植皮术的护理要点，通过术前护理、术中护理、术后护理及功能锻炼明显提升了服务质量。具体注意以下几个方面：注意合并瘢痕处感染的患者，需要做好体温护理，预防高热引起身体不适，做好术前仪器及器械的准备；术前及术中要严格无菌操作，加强与医生之间的配合，手术过程中要让患者保持舒适体位。同时密切观察患者生命体征，降低术中风险；由于患者术后功能恢复时间较长，要让患者养成长期保持功能锻炼的习惯，特别是牵引期间不要因疼痛而随意更改牵引重量，确保处于有效牵引状态，有利于关节功能恢复；采取积极减轻患者疼痛的措施，让患者坚持完成治疗。由于患者不能活动及牵引姿势固定，容易发生压疮，要特别注意足跟及骶尾部皮肤，定期检查牵引器确保功能正常，每日检查伤口敷料有无渗出及异常气味，预防感染；对患者进行康复指导，加强功能锻炼，促进膝关节恢复[14,15]。

本研究显示跟骨牵引植皮术在重度腘窝瘢痕挛缩畸形中达到了预期效果，37例患者均顺利完成手术，皮瓣成活率100%，大部分跟骨牵引植皮术后患者膝关节功能及外观恢复良好，能够自主走路和活动，功能及美容评价优良率达91.9%。提示跟骨牵引植皮术达到较好的美容及功能修复效果。

总之，跟骨牵引植皮术应用于重度腘窝瘢痕挛缩畸形有着良好的美容效果，患者膝关节功能也得到显著恢复，通过合理的护理措施明显提升了患者生活质量，值得进一步推广应用。