网状钛合金钢板修复胸壁缺损围手术期护理

李 珊，张 雪，张 洁

（南阳市中心医院，河南 南阳，473000）

胸壁缺损是指各种原因导致的胸壁组织大面积损伤，胸膜腔的密闭性、胸廓的坚固性和稳定性被破坏，导致气胸、胸壁软化、纵膈摆动与反常呼吸等临床症状，严重者导致呼吸功能障碍，主要由胸骨、肋骨病变、胸部恶性肿瘤切除术后或外伤所致[1]。由于损伤面积大，不能直接缝合，需要进行胸壁全层修复，以恢复胸部轮廓，维持胸壁稳定性，保护胸腔脏器。目前临床已达成共识，胸壁全层大面积缺损范围大于6cm×6cm，且相邻3根及以上肋骨受损，或胸骨大部分被切除者，均应进行胸壁重建修复[2]。胸壁修复术需要在保证临床疗效，恢复胸部功能的同时，还要尽可能的提升修复后胸壁的美观，对修复者来说是个巨大的挑战[3]。围手术期的护理对提升患者手术配合度、术后皮瓣成活率、降低并发症发生率和患者疼痛程度均具有重要作用[4]。网状钛合金钢板具有较好的生物相容性、坚固性和稳定性，在临床胸壁缺损修复中广泛应用，本研究对网状钛合金钢板修复胸壁缺损患者围手术期实施系统化的护理措施，收到良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2015年5月至2019年6月共应用网状钛合金钢板修复胸壁缺损患者14例，所有患者均符合胸壁缺损诊断标准，具有胸壁缺损修复术适应症，患者及家属同意修复手术并签定同意书；排除合并严重肋骨、胸骨骨折，严重慢性疾病或多脏器功能障碍者。男8例，女6例；年龄24～66岁，平均（46.8±3.1）岁；导致胸壁缺损病因，良性肿瘤切除6例，恶性肿瘤切除7例，外伤1例；缺损部位：前胸壁5例，左侧胸壁3例，右侧胸壁4例，后胸壁2例；缺损面积最小6cm×7cm，最大12cm×17cm；肋骨缺损3根以上6例，胸骨缺损2例。

1.2 方 法

1.2.1 手术方法所有患者均采用天津市太钢不锈钢有限公司生产的医用网状钛合金钢板进行胸壁修补，患者全麻下切除胸壁肿瘤及肿瘤侵犯的胸骨、相邻肋骨及软组织，根据缺损情况，将网状钛合金钢板进行裁剪、塑形，覆盖于缺损胸壁表面，用不锈钢丝将钢板与周围肋骨、胸骨等骨结构固定，游离自体胸大肌皮瓣或背阔肌皮瓣进行胸壁缺损修复重建术，在钛合金与皮下组织间隙常规放置胸腔闭式引流术管，加压包扎创面，预防性应用抗生素抗感染。

1.2.2 护理方法（一）术前护理：①向患者及其家属讲解胸壁缺损的治疗方法、流程及能够达到的预期效果，使患者对胸壁缺损修复重建术有一个系统、充分的认识，使其从内心接受手术。加强与患者沟通，收集影响患者心理的因素，通过充分评估和分析，给予个体化的心理引导护理，消除患者焦虑、恐惧心理；向其展示成功手术病例，帮助患者树立信心。②指导患者术前2周戒烟酒，以减少术后呼吸道分泌物，影响呼吸；预防感冒及呼吸道感染；训练患者床上大小便，使其完全掌握技巧，为术后卧床期间排泄做好准备；指导患者做深呼吸运动，将气体吸入肺深部并屏气5s，再缓慢呼出，每天3次，每次10～20min；教会患者缩唇呼吸和腹式呼吸运动，每天3次，每次10～20min，指导有效咳嗽咳痰方法，做好术前呼吸道准备。③用肥皂水清洗术中皮瓣供皮区皮肤，剔除周围胸毛，做好供皮区皮肤准备，预防时候感染[5]。（二）术中护理：协助麻醉师实施全身麻醉，帮助患者摆放手术体位，注意肢体摆放处于功能位，避免长时间受压，保证局部血液循环，注意术中保暖；正确传递术中所需无菌物品，密切观察患者生命体征，术后护送患者回病区。（三）术后护理：①密切观察患者生命体征，全麻未醒时给予去枕平卧位，投偏向一侧，保持呼吸道通畅，麻醉清醒后可协助患者取半坐卧位，以减轻患者疼痛，利用引流。②给予持续低流量吸氧，氧流量设定为3～5L/min，使血氧饱和度维持在95%以上，观察是否有反常呼吸、胸廓浮动，出现异常立即报告医生，并协助医生进行对症处理；指导患者进行深呼吸、腹式呼吸，鼓励患者进行吹气球训练，以提升膈肌力量，改善肺通气，避免肺不张；指导患者咳嗽咳痰，预防肺部感染，对于痰液粘稠不易咳出者，给予雾化吸入稀释痰液，再配合扣背使痰液松动利于排出；鼓励患者多饮水，避免呼吸道干燥。③皮瓣护理，禁止患者侧卧位，压迫皮瓣影响血运，协助患者去半坐卧位，增加静脉回流，减轻组织水肿；密切观察皮瓣颜色及温度，每小时监测皮瓣温度一次，并与正常皮肤做比较，将皮瓣温度进行班班交接，术后2～3d，皮瓣温度略高于正常皮肤2～3°C，若温度过高，提升有感染风险，温度过低则提示皮瓣血运不良，有皮瓣坏死的风险，可局部应用烤灯或红外线理疗仪照射，促进皮瓣血运。避免皮瓣血管危象发生，定时观察皮瓣色泽，用无菌棉签压迫皮瓣2～3s，然后放松，皮瓣由苍白转红润，且富有弹性，提升皮瓣健康；若皮瓣颜色苍白不能回复红润，皮瓣温度低于健康皮肤3°C以上，皮纹真多，张力降低，则提示存在皮瓣血管危象，应尽快采取措施提高皮瓣血液循环，促进皮瓣成活[6]。④引流管护理，妥善固定胸腔闭使引流管，避免引流管受压、扭曲，观察负压引流瓶中水柱波动，定时挤压引流管，避免堵塞，保持引流通畅；观察引出液颜色和性状，若持续引流出鲜红血液，则提示有活动性出血，应立即通知医生进行止血处理；保持引流瓶低于患处，避免引流液逆流造成胸腔感染。⑤预防感染，加强创面消毒换药，渗出液较多时应及时更换敷料，保持创面干燥；术后早期常规应用抗生素预防感染，对于感染创面应及时清除炎性分泌物及坏死组织，促进新鲜肉芽组织生长。⑥术后疼痛护理，由于手术创伤较大，患者术后多表现疼痛难忍，此时应进行疼痛宣教，包括疼痛机制、疼痛预期持续时间、缓解疼痛的方法等，引导患者消除因疼痛说产生的紧张、恐惧心理。术后48～72h后可运用胸带加压包扎，有利于皮瓣与胸部的紧密贴合，保证胸部稳定性，可减轻胸壁随呼吸和咳嗽等生理活动产生移位、震荡导致的疼痛[7]。对于疼痛难忍者，可应用镇痛泵镇痛，同时密切观察镇痛效果及患者反应；对于疼痛可忍受者，可指导患者读书、看报、听音乐、腹式呼吸等活动，转移患者注意力，从而减轻疼痛感；指导患者咳嗽时双手按压伤口，固定胸部，减轻疼痛感。⑦出院指导，患者出院前应嘱其注意保暖，避免感冒、呼吸道感染，循序渐进的进行康复训练，可快走、慢跑、太极拳等非剧烈活动，养成规律生活习惯，减少到人群拥挤场所，注意保护胸壁，避免意外外力造成胸壁变形；嘱患者出现胸壁变形，钢板松动、外漏等现象应立即就诊。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，在科学护理措施保障下，未出现气胸、反常呼吸、切口及肺部感染等严重并发症，2例出现皮下脂肪液化、炎性反应，给予烤灯照射联合抗生素应用后愈合；1例痰液不易咳出，血氧饱和度低于94%，经雾化吸入配合扣背和有效咳嗽咳痰，血氧饱和度明显升高至97%以上；所有皮瓣均存活，切口均Ⅰ期愈合，顺利出院。随访2年，未发生排异反应、固定不牢等情况，呼吸正常，能够进行日常工作、生活，切口疤痕不十分明显，患者对修复效果满意。

3 讨论

由于胸壁的骨性结构是维持胸腔封闭、负压状态的重要生理基础，胸壁缺损后，骨性结构被破坏，胸腔失去支撑、固定的轮廓保护，导致与大气相通形成气胸，压迫肺组织，影响呼吸[8]。另外，胸部肿瘤可侵犯胸骨及附近肋骨等骨性组织，使其软化；肿瘤及累计骨组织被切除后，胸壁缺损将导致气胸、反常呼吸、纵膈摆动等并发症，使肺叶功能丧失，严重影响患者生存质量，甚至可威胁患者生命，必须进行胸壁缺损修复重建，恢复胸部骨性结构、负压状态，保证肺叶正常工作。目前胸壁缺损修复重建已发展得较为成熟，修复材料也从硬性金属到自体骨组织再到软硬适度的人工合金材料[9]。自体骨组织修复虽然可消除排异性，但对患者创伤更大，并且还受到自身可用骨组织有限的制约，并且自身骨组织修复还可能导致两处部位均不稳定[10]。相对而言，网状钛合金钢板修复胸壁缺损具有如下优点：①具有较好的柔韧性和可塑性，可根据修复需要进行随意裁剪塑性，使其更贴合缺损部位；②优秀的可塑性有效保证了修复后胸腔容积，避免胸腔容积减少对呼吸的影响；③网状钛合金可直接用钢丝与周围骨组织固定，稳定好，且固定简单；④网状钛合金具有良好硬度，保正了胸壁的坚固，避免被外对胸腔脏器的损伤；⑤生物相容性较好，患者排异反应少。但由于胸壁缺损修复重建术患者创伤较大，需要游离身体其他部位皮瓣对网状钛合金钢板进行覆盖，而皮瓣护理不仅直接关系着手术成败，而且还关系着修复效果的美观性，因此，胸壁缺损修复重建术围手术期护理至关重要。

本研究所实施的围手术期护理涉及患者心理、健康知识掌握、术前配合要点的培训、呼吸道和术区皮肤准备、手术配合、术后全方位护理，每个护理措施间环环相扣，相互促进，有效提升护理效果。相对于传统外科手术患者护理，网状钛合金钢板修复胸壁缺损的护理具有以下难点：①患者对手术比较陌生，易产生简直、恐惧、焦虑等不良情绪，不利于护理措施的开展；②患者对手术相关知识相对匮乏，不知如何配合手术，术后自身将处于什么状态，修复效果将会如何等，患者较迷茫、无助，治疗信心不足；③由于胸壁与呼吸功能密切相关，术后呼吸的清理、有效通气、咳嗽咳痰效果，以及咳嗽咳痰时给患者带来的疼痛感；④皮瓣护理是胸壁缺损修复重建术护理难点，并且直接影响着修复效果和美观，既要保证移植皮瓣存活，又要关注供皮区创面的新鲜皮肤的生长；⑤术后引流对皮瓣存活、胸腔内炎性因子及渗出液的清除具有重要作用，引流管的护理质量直接关系着引流效果；⑥术后患者疼痛感明显，给患者心身带来巨大伤害，不利于护理工作的开展。基于上述护理难点，本研究所实施的围手术期护理具有较强的目的性、针对性和科学性，同时还与个体化相结合，有效解决了网状钛合金钢板修复胸壁缺损患者的围手术期护理难点，提升护理质量，临床效果显著，值得临床推广。