在CRRT治疗脓毒症急性肾损伤中应用局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的疗效对比分析

谢天驰

脓毒症是指因为感染或创伤引发全身炎症反应综合征,近年来,脓毒症发病率呈上升趋势,大约有40%的尿毒症患者发展到晚期会演变为尿毒症急性尿损伤,病死率较高［1］。目前,临床CRRT是治疗尿毒症的重要环节,在最好的抗凝状态下,可延长过滤器使用寿命,保证治疗的连续性,减少患者的血液丢失,还可降低患者的经济负担［2］。目前临床使用的抗凝方法是局部抗凝法、无抗凝法等,为有效治疗脓毒症急性肾损伤患者,本研究对选取的患者分别采取局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝方式,观察效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2019年1～12月收治的80例脓毒症急性肾损伤患者,随机分为对照组和观察组,各40例。对照组男21例,女19例,年龄44～80岁,平均年龄(62.8±6.6)岁；观察组男22例,女18例,年龄44～79岁,平均年龄(62.6±6.8)岁。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。入选患者均知情,自愿签署知情同意书,且本研究获医学伦理委员会认证批准。

1.2方法 两组患者均给予CRRT治疗,血管通路经股静脉置入双腔中心静脉导管(12F,16 cm),采用血滤机(Prismaflex,Gambro),滤器(AN 69,M 100,膜面积1.0 cm2),输入时前置换75%,后置换25%,置换液量为3000 ml/h,温度37℃,血流速度100～150 ml/h,治疗时间为48 h。

对照组行CRRT治疗85次,治疗过程中给予患者全身肝素抗凝,肝素钠注射液(深圳市天道医药有限公司,国药准字H20056847)首次皮下注射剂量为1000～5000 IU,维持剂量为3～15 IU/(kg·h),总剂量为12500 IU。

观察组患者行CRRT治疗92次,治疗期间给予患者局部枸橼酸抗凝,应用抗凝血用枸橼酸钠溶液(成都青山利康药业有限公司,国药准字H20045612)浓度为4.0 mmol/L,初始枸橼酸钠泵速以血流速度的1.2～1.5倍为主,置换液应用10%氯化钾注射液13 ml+25%硫酸镁3.2 ml+灭菌注射用水750 ml+5%碳酸氢钠230 ml+0.9%生理盐水3000 ml,氯化钾的用量根据患者电解质的实际情况增减,并予以葡萄糖酸钙注射泵10%经输液管路连接到血滤管静脉端,泵速保持在8.8～11.0 ml/h(枸橼酸泵速6.1%),对滤器后体内离子钙、离子钙用量进行调整,滤器后离子钙保持在0.2～0.5 mmol/L左右,体内离子钙控制在1.0～1.2 mol/L左右。

1.3观察指标 比较两组患者治疗前后肾功能指标(Scr、BUN)、凝血功能相关指标(APTT、PT、PLT)。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前后肾功能指标比较 治疗前,两组患者的Scr、BUN水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,观察组患者的Scr(206.89±52.14)μmol/L、BUN(10.16±2.29)mmol/L均低于对照组的(256.96±56.90)μmol/L、(14.33±2.98)mmol/L,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2两组患者治疗前后凝血功能相关指标比较 治疗前,两组患者的APTT、PT、PLT比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,对照组APTT(69.37±11.56)s、PT(22.58±2.16)s均长于观察组的(42.14±6.89)、(18.12±1.66)s,PLT(98.53±9.30)×109/L明显低于观察组的(126.32±11.28)×109/L,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者治疗前后肾功能指标比较(±s)

表1 两组患者治疗前后肾功能指标比较(±s)

注：与对照组治疗后比较,aP＜0.05

表2 两组患者治疗前后凝血功能相关指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前后凝血功能相关指标比较(±s)

注：与对照组治疗后比较,aP＜0.05

3 讨论

脓毒症急性肾损伤临床发病率较高,严重威胁患者的生命健康,脓毒症休克为高排低阻性休克,发生脓毒症时心排出量增加,全身血管扩张,此时肾脏血流灌注增加,但患者却往往在数小时内发生少尿和急性肾损伤［3］。脓毒症是机体在细菌释放的内毒素等作用下,中性粒细胞、单核巨噬细胞、血管内皮细胞等发生复杂的免疫网络反应,释放大量内源性炎症介质,而这些炎症介质即是脓毒症患者发生急性肾损伤的元凶。炎症介质同时扩张入球小动脉及出球小动脉,但出球小动脉的扩张程度高于入球小动脉,因此造成肾灌注压减少,肾小球滤过压下降,最终导致肾小球滤过分数和肾小球滤过率下降,发生急性肾损伤［4］。

CRRT是治疗危重症患者最主要的方法,在脓毒症急性肾损伤中应用较为广泛。CRRT主要依靠对流、吸附、弥散方面的原理清除患者体内的代谢产物和致病性生物分子以及毒素,调节身体的电解质平衡、体液酸碱平衡,从而起到保护器官功能的作用［5］。在CRRT治疗期间,患者身体的内环境状态、抗凝、凝血功能、血小板计数等指标可以促使CRRT治疗更加顺利,抗凝是CRRT治疗过程中最重要的环节,患者的血液和体外管路、滤器接触后会激活凝血因子,导致血小板活化、黏附,管路以及滤过膜表面出现血栓时,会导致管路中溶质的清除效果,还会影响血液的流动阻力。因此,选取合适的抗凝措施可确保CRRT顺利实施。

全身肝素抗凝目前应用也较为广范,肝素本身带有负电荷,可以干扰凝血过程的多个环节,并且在体内外都有抗凝作用。其抗凝机制主要是两方面：①是直接作用于凝血因子X,阻断内源性和外源性凝血途径,起到抗凝作用。②是通过与抗凝血酶Ⅲ结合,增强后者的对凝血因子活性抑制作用,尤其是对凝血因子Ⅱ的抑制作用,从而起到抗凝的作用,抗凝效果良好,可在人体中快速代谢,价格也比较实惠,获得简单。但存在的不足是加重危重症患者的出血风险,对于存在出血倾向的患者来说限制较大。

局部枸橼酸抗凝是一种新型的抗凝方式,指在进行血液透析的时候应用枸橼酸进行体外抗凝,这种抗凝方法属于体外抗凝,抗凝剂不进入体内,大大减少了抗凝剂对机体出血风险的影响。具体操作为透析时血液进入体外循环时加入枸橼酸,血液进入体内前补充游离钙,在体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常,通过测定游离钙监测抗凝。枸橼酸盐能与血中游离钙结合生成难以解离的可溶性枸橼酸盐复合物,使血中离子钙减少,阻止凝血酶原转化成凝血酶,从而达到抗凝作用。由于在体外循环血液进人体内时,立即予补充适量钙剂,所以机体内的凝血功能不受影响。枸橼酸盐可通过弥散清除,清除率约为尿素清除率的69%。进入体内后参与三羧循环而被迅速代谢,并产生HCO3

-,可以纠正代谢性酸中毒。枸橼酸盐价廉,且不激活血小板,不影响其他凝血因子。抗凝原理是枸橼酸散发出的络合作用,可降低患者的血清游离钙水平,发挥出局部的抗凝效果。与全身肝素抗凝比较,局部枸橼酸抗凝可充分降低出血风险。Scr、BUN可有效反映出肾功能标志性指标,本研究结果中,治疗后,观察组患者的Scr、BUN均低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。这一结果表明CRRT治疗期间落实局部枸橼酸抗凝可帮助患者改善肾功能。两组凝血功能相关指标显示,治疗后,对照组APTT、PT均长于观察组,PLT明显低于观察组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。这一结果充分表明CRRT治疗期间局部枸橼酸抗凝可有效降低患者的出血风险,还可降低患者的血小板的消耗。因此,从总体上来说,CRRT治疗期间局部枸橼酸抗凝可将患者的使用寿命充分延长。

综上所述,CRRT治疗脓毒症急性肾损伤期间,运用局部枸橼酸抗凝比肝素抗凝的抗凝效果更好,不但可改善患者的肾功能指标,效果良好,值得推广。