ICU护士对压力性损伤和失禁性皮炎鉴别能力的调查分析

刘欢，冯倩，杜爱平，田永明，李建芳

压力性损伤(Pressure Injury，PI)是临床护理工作中最常见的问题之一，其发生率一直是评价医院护理质量水平的重要指标。2008年美国医疗保险和医疗补助服务中心提出不再支付非难免性压疮所导致的医疗费用[1]，这一政策促使国际压力性损伤管理组织对皮肤损伤进行了更精细化的分类。2007年及以后的国际压力性损伤临床护理指南中均明确指出要将压力性损伤与皮肤撕裂、胶带损伤、失禁性皮炎(Incontinence-associated Dermatitis，IAD)、浸渍和皮肤擦伤等损伤区别开来[2]，由此压疮及其类似伤口的鉴别越来越受到重视。压力性损伤与失禁性皮炎均为ICU患者好发的皮肤组织损伤，其发生率分别可高达18%～39%[3-4]和36.0%～86.7%[1-2，5]。由于二者临床表现较为相似，ICU护士在临床工作中常常无法正确区分，二者辨识错误不仅会导致上报数据不准确，不能进行有效的质量改进，而且还造成患者不能够接受正确的治疗，浪费有限的医疗资源，甚至引起医疗纠纷[4]。本研究拟通过调查ICU护士对PI和IAD的临床实际鉴别能力，并探讨影响其鉴别能力的主要因素，从而为提高ICU护士的临床工作能力提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 2019年4月采用便利抽样的方法，选择四川省6所大型三甲综合医院ICU护士进行横断面调查，ICU的种类包括综合ICU、外科ICU、内科ICU、呼吸ICU、神外ICU、胸外ICU。纳入标准：ICU正式员工；取得护士执业资格证书；自愿参加此次研究。排除标准：进修护士、规范化培训护士或短时间参观学习人员；因病产假等不在岗者。

1.2方法

1.2.1调查工具 调查工具自行设计，包括2个部分。①一般资料调查表：包括被调查者年龄、性别、工作年限、学历、职称、职务、是否为伤口专科护士或从事伤口管理工作、伤口相关知识学习频率8个条目。②PI和IAD鉴别能力调查表：包含20套题目，每套题目由1张临床伤口图片、伤口图片的简要描述(如位置、触诊情况)、患者相关病情的简要描述以及相关选项构成。被调查者根据图片以及患者相关信息对相应的伤口作出判断，其判断结果包括PI、IAD、IAD合并PI、其他4个选项，每套题目答案正确得1分，错误得0分，总分20分。该调查表题目所涉及的图片、相关描述及正确答案均经过6名具有国际伤口治疗师资格的专家审核，专家对PI的判断及分期以国际压力性损伤临床实践指南[6-7]为依据，对IAD的判断及分期以IAD快速参考指南[8]为依据。

1.2.2调查方法 由于涉及对伤口图片的识别，本研究采用电子调查问卷，将调查内容录入问卷星后发放问卷。为保障研究结果的真实性，研究者首先向各医院ICU病房护士长强调本调查仅用于科学研究，不记名且不涉及被调查者的任何利益。此外发放电子问卷时间段为被调查者非上班时间，以防止被调查者之间相互交流，不同被调查者所填写问卷的题目顺序也有差别。另外电子问卷经过前期测评，预估平均填写时间，正式调查时对答卷时间进行限制，以防止与其他人员进行网络交流而影响研究结果真实性。回收问卷878份，剔除填写严重超时及疑似随意填写者，有效问卷864份，问卷填写有效率为98.41%。

1.2.3统计学方法 数据导出后采用SPSS18.0软件进行统计描述及多元线性回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1ICU护士对PI与IAD鉴别情况 ICU护士对PI与IAD鉴别得分3～20(12.76±3.38)分，得分≤5分15人(1.74%)，6～10分209人(24.19%)，11～15分436人(50.46%)，16～20分204人(23.61%)。ICU护士对PI与IAD鉴别的正确率为15.00%～100%，平均正确率为63.79%。不同特征ICU护士对PI与IAD鉴别正确率，见表1。ICU护士对PI与IAD单张图片鉴别正确率为23.15%～91.63%，其中对PI图片的鉴别正确率平均为81.81%，对IAD图片的鉴别正确率平均为55.66%，对IAD合并PI图片鉴别正确率平均为51.57%。

表1 不同特征ICU护士对PI与IAD鉴别正确率(n=864)

2.2ICU护士对PI与IAD鉴别能力的影响因素分析 以ICU护士对PI与IAD鉴别能力得分为因变量，以表1中的性别、年龄等为自变量，进行多元线性回归分析(α入=0.05，α出=0.10)，结果学历和伤口相关知识学习频率进行回归方程，见表2。

表2 ICU护士对PI与IAD鉴别能力的影响因素分析

3 讨论

急危重症患者由于病情危重、活动能力和意识降低以及组织耐受力较差等原因，其大小便失禁、IAD以及PI发生率高于普通病房患者[9]。IAD和PI在病因、发病机制及处置方案上有明显不同，但两者常由于许多共同的影响因素同时存在而又有明显关联。当皮肤暴露在大小便中或已经发生IAD时，其对压力、摩擦力和剪切力的耐受性会明显降低，PI发生风险增高。相关系统评价表明，大小便失禁是IAD和PI发生的危险因素，IAD是PI进展最重要的病因学因素[10-11]，发生IAD的患者中28.57%合并有PI[12]。但护理人员对PI与IAD的认识程度不够，容易将IAD与PI混淆，不能采取针对性的防护措施，影响患者康复。调查显示，53.4%的ICU护士不太清楚PI与IAD临床表现的区别，不能准确区分PI和IAD，仅16.5%的ICU护士对IAD与PI鉴别知识比较了解[13]；一项对北京市110名护士的调查结果显示，35.2%护士完全不知道如何区分二者[14]。近年来许多医院或机构针对PI与IAD的培训增加，护理人员对相关知识的掌握程度不断提升，但本次调查ICU护士对PI与IAD的鉴别能力仍处于中低等水平，得分(12.76±3.38)分，实际鉴别能力较好者仅占23.61%。ICU护士对PI的鉴别正确率为81.81%，对IAD的鉴别正确率为55.66%，对IAD合并PI的鉴别正确率仅为51.57%，表明ICU护士对IAD、PI合并IAD的鉴别不容乐观，常常把单纯IAD或PI合并IAD直接归类或判断为PI。这与国外研究结果较为一致，Beeckman等[15]对欧洲5国1 452名护士的研究发现，仅22%的护士能准确鉴别二者，伤口护士比一般护士正确率高，但总体鉴别能力都较低。Defloor等[16]让473名护士把56张图片中的伤口归为PI、IAD或其他病变，结果显示护士对伤口辨别的一致性较差，其中IAD经常被归类错误或认识错误。因此尽管ICU护士对PI和IAD相关知识的理论储备可能随着培训增加而有所提高，但在真正的临床实践操作中还是存在较大差距。本研究显示，学历和伤口相关知识的学习频率是影响ICU护士对PI与IAD鉴别能力的主要因素。学历高的护士一般自主学习和主动学习能力相对更好，能更为深入地对相关知识进行思考，且被安排参加新知识新业务学习的机会更多；随着学科发展和研究的进展，伤口相关知识也在不断更新，学习频率越高，则护士对相关知识的遗忘也就越少，对该领域的认识也更深入，学习的知识在不断更新，因此其对临床实践能力的影响作用较大。

国内目前对护士PI及IAD鉴别能力培训侧重理论培训，即使培训过程中有相关的图片或案例展示，但在考核时一般都以知识型考核为主，缺乏对护士在临床实践中真正的鉴别能力(即通过图片或临床案例来实践鉴别)的考核，因此在后续培训及考核中，需将理论知识和临床实践能力并重，真正将知识转化为临床实践能力。国内目前对护士的继续教育培训方式一般为集中授课或现场授课，但往往因护士临床工作繁忙、轮班或因参与教学的资源有限，并不是所有护士都能参加相关培训[17]；而培训后参与者若未完全明白或需要再次、反复学习时，很难再次获得该学习资源，因此对相关知识的学习效果会受到明显限制。对此应顺应信息化的发展，将PI与IAD鉴别的理论知识、实践技能知识都借助于网络平台发布[17-19]，并督促护士反复学习，及时对教学内容进行更新，使学习效果能有实质性的进展，降低理论知识与临床实践能力之间的差距，切实提升临床实践能力。

4 小结

ICU护士对PI与IAD的鉴别能力亟需提升，尤其是低学历及伤口相关知识学习频率低者需强化培训。由于本研究采用图片和文字描述对病例进行展示，被调查者无法真正通过现场视诊、触诊来对病例进行判断，在判断上可能会受到影响；此外本研究仅选择6所综合医院的ICU护士进行调查，样本的代表性存在局限，期待未来有更大规模的调查，更贴合现实的案例展示方式，来对护士的真实判断能力进行评价。