基于IMB模型的出院准备计划在结直肠癌永久性肠造口患者中的应用

钟春霞，魏清风，熊燕，李菊萍，陈娇

结直肠癌是世界范围内第三大常见癌症和第二大癌症死亡原因[1-2]，其中50%～60%的结直肠癌患者属于低位直肠癌，需接受永久性肠造口术[3]。近年来，由于加速康复外科在临床的广泛应用，结直肠癌患者的住院时间明显缩短[4]；而造口护理技术要求较高，多数永久性肠造口患者及其家属住院期间未能完全掌握造口护理技能，以致患者出院后因护理不当而引起造口相关并发症，增加再入院率。出院准备计划(Discharge Planning)是指医护团队在患者入院后向其有计划地实施健康照护，整合健康资源，以确保患者在照护环境转换中，得到完整且持续性的照顾[5]，可提高患者住院满意度及生存质量，减少并发症，降低再入院率及住院费用等[6]，其价值已得到国外医护人员和国家健康主管部门的认可和重视[7-9]。信息-动机-行为技巧模型(Information-Motivation-Beha-vioral Skills Model，IMB)从信息、动机和行为技巧3个角度阐释复杂的健康行为的形成与维持过程，旨在引导个体完成行为改变并自觉维持，具有良好的行为干预效果[10]，其内容涵盖了影响自我效能的信息、动机和行为技巧等多个变量[11-12]，但其在永久性肠造口患者中的应用效果尚待验证。因此，本研究探索以IMB模型为指导，构建出院准备计划方案，对结直肠癌永久性肠造口患者的自我效能和造口相关并发症发生的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年10月至2019年3月在江西省肿瘤医院腹部肿瘤外科一病区和二病区就诊的结直肠癌患者作为研究对象。纳入标准：组织病理学确诊为结直肠癌且癌肿距肛门边缘5 cm内，拟行永久性肠造口术；年龄≥18岁；日常生活基本自理，无肢体残障；预期生存期>1年；意识清楚，有良好的阅读沟通能力；自愿参与本研究。排除标准：已经是造口患者或以往做过造口手术；病灶有远处转移，或并存其他恶性肿瘤；有精神疾病、认知障碍或合并有严重的心脑肺等功能障碍或正在参加其他研究。两病区治疗方案一致，护士配比相当。为避免组间沾染，通过抛硬币法确定一病区为干预组，二病区为对照组，各30例。对照组1例2个月后因转院治疗导致随访中断而脱落。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究已通过医院伦理委员会审查，并获得患者及家属的知情同意。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组接受常规护理。包括入院宣教(环境、安全、病房制度等)；按外科护理常规及肠造口护理常规进行围术期护理;出院前由责任护士对患者及家属进行出院指导，并邀请患者加入造口康复之家微信群，嘱其随时反馈造口情况，并于术后1个月、3个月来门诊随访。干预组在常规护理的基础上，采用基于IMB模型的出院准备计划方案进行干预，具体如下。

1.2.1.1组建出院准备计划小组 出院准备计划小组由1名主任护师、1名主任医师、1名护士长、1名国际造口治疗师、1名营养治疗师、1名造口专科护士、4名研究生组成。主任护师担任组长，负责干预方案设计指导和干预落实情况督导；主任医师、护士长和国际造口治疗师负责对研究小组成员进行干预内容、实施方法及造口相关知识培训；营养师负责营养筛查评估与治疗；1名研究生负责设计和实施基于IMB模型出院准备计划的实施方案，并由造口专科护士进行床旁协助；其他3名研究生负责资料收集。干预前，主任护师、主任医师和国际造口治疗师分别对小组成员进行培训，培训时长为4周，每周三、五下午开展，每次培训1.5 h。培训内容包括IMB模型相关知识、肠造口相关理论知识与护理技能、沟通技巧、量表填写方法等，小组成员考核合格后开展本研究。

1.2.1.2制定并实施基于IMB模型的出院准备计划 具体干预措施及干预方法见样表1。

样表1 出院准备计划干预措施及方法

1.2.2评价方法 ①自我效能。于出院当天及出院后1个月、3个月，采用造口患者自我效能量表(the Stoma Self-Efficacy Scale，SSES)[13]评估患者的自我效能。该量表共28个条目，包括造口照顾自我效能和社交自我效能2个维度。采用Likert 5级评分，1～5分依次代表没有信心、有一点信心、有信心、很有信心、非常有信心，问卷总分28～140分。根据得分的高低分为3个等级，≤65分为低水平自我效能，66～102分为中等水平自我效能，≥103分为高水平自我效能。该量表中文版Cronbach′s α系数为0.96，2个维度Cronbach′s α系数分别为0.95、0.93[14]。②统计出院后3个月内患者造口相关并发症发生情况，包括造口周围皮炎、造口旁切口感染、造口黏膜分离等。

1.2.3统计学方法 采用SPSS24.0软件进行统计分析。采用t检验、Wilcoxon秩和检验、χ2检验、重复测量方差分析、Fisher精确概率法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组不同时点自我效能得分比较 见表2。

表2 两组不同时点自我效能得分比较 分，

2.2两组出院后3个月内造口相关并发症发生率比较 见表3。

表3 两组出院后3个月内造口相关并发症发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1基于IMB模型的出院准备计划可以提高肠造口患者的自我效能 表2显示，两组自我效能在出院后均有提升，干预组接受基于IMB模型的出院准备计划干预后，自我效能得分高于对照组(P<0.01)，表明该方案的实施能够提高结直肠癌永久性肠造口患者的自我效能。究其原因为本研究方案是以IMB模型为指导，其强调了自我效能的重要性[15]，并囊括了影响自我效能的直接经验、替代经验、言语劝说、个体生理状态4个重要信息源[16]，因此干预效果明显。基于IMB模型的出院准备计划方案，在信息方面，采用多途径为患者提供系统化和碎片化健康教育[17]，持续强化患者及其家属对疾病和肠造口的认知，并通过微信群经验交流会、造口人微视频、预警教育等方式增加患者的社会支持，利用他人的替代性经验来提高患者自我管理意识，树立自我管理信心；在动机干预方面，通过动机性访谈深入了解患者自我管理意愿及存在阻碍，并通过言语说服帮助患者加强自我概念和自护责任感，激发患者造口自我管理动机；在行为技巧方面，采用术前自我管理技巧训练和术后阶段性的个体化指导，使其提前掌握造口护理技能，感知造口生活，利用患者获得的行为成就感逐步培养其自我管理能力。另外，本研究小组在进行家庭支持因素评估时，对家属进行心理疏导，让家属明确角色定位，对于获得社会支持水平不足的患者，加强相关知识和造口护理技能练习，同时给予更多的关注，提供更细致的出院护理服务，保障此类患者出院后即使独居也具有较好的自我护理技能，使结直肠癌永久性肠造口患者自我效能得到了整体提高。

3.2基于IMB模型的出院准备计划降低造口相关并发症发生率 本研究结果显示，基于IMB模型的出院准备计划能有效降低肠造口患者术后造口相关并发症的发生率。原因为本干预方案是一个系统的、持续的、个体化的出院计划管理方案，而且是采用讲授、示范、情景训练等方式来逐步提高患者对造口的认知水平和护理技能，利用造口预警教育，强化患者遵医行为，能及早识别造口并发症先兆和提高应对能力，规避了造口并发症的发生风险。此外，本研究中营养师将营养评估与治疗贯穿于患者治疗全程，加快患者术后各项营养指标的恢复，增强患者机体免疫力，从而减少造口相关并发症的发生。本研究施行的院外微信视频干预，可密切追踪患者造口情况，并可给予实时指导，从而缓解患者出院后的焦虑，还可持续推进患者行为改变和促进健康行为的养成。因此，基于IMB模型的出院准备计划方案能明显降低患者造口相关并发症的发生率。

4 小结

基于IMB构建出院准备计划方案并应用于结直肠癌永久性肠造口患者的自我管理中，提高了患者的自我效能，有效降低了造口相关并发症的发生率，有利于促进患者康复。后期将进一步扩大研究人群，增加样本量，验证和完善方案，提高研究结果的可推广性。