经远端桡动脉穿刺在冠状动脉介入术中的早期应用

张在勇，宋明才，解强

（广州市番禺区中心医院 心血管内科，广东 广州 511400）

在过去的十年中，经桡动脉路径（transradial approach，TRA）逐渐成为经皮冠状动脉造影和介入治疗的标准路径。关于TRA 应用于心血管领域的第一个病例可追溯到1947 年，RADNER［1］使用一种特殊的“切割技术”通过TRA 完成了主动脉造影术。后来直到1989 年，CAMPEAU［2］报道了100 例TRA 冠状动脉造影术，提示了TRA 的安全性。此后的1992 年，KIEMENEIJ 等［3］成功使用TRA 完成3 例经桡动脉冠状动脉支架植入术。桡动脉较股动脉位置更浅，更容易定位及压迫，出血并发症的发生率更低。然而，反复多次的TRA可能会造成桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO）并导致手部缺血，同时影响再次桡动脉穿刺的成功率［4-5］。

早期实践提示，解决这个临床问题方法之一是采用经桡动脉远端入径（distal transradial approach，dTRA） 的改良方法进行经皮冠状动脉造影术（coronary angiography，CAG）和/或冠状动脉介入治疗 术（percutaneous coronary intervention，PCI）。dTRA 在理论上优化了桡动脉的保护，并改善了患者的术后感受。桡动脉的远端位于掌浅支的远端，掌浅支向掌深弓提供大量的掌侧侧枝，在这个部位穿刺可保留手掌侧枝循环，即使术后发生RAO也能降低手部缺血风险［7］。近年有研究提示，dTRA 是一种相对安全有效的穿刺方法，穿刺并发症可控［8-10］。笔者回顾性分析了自2018 年以来本中心使用dTRA 技术完成CAG 和/或PCI 的病例，并进行统计分析，初步提示经左或右侧鼻烟壶远端桡动脉穿刺路径安全有效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本术式通过广州市番禺区中心医院伦理委员会审核批准。回顾性纳入本院胸痛中心通过左或右侧鼻烟壶远端桡动脉穿刺完成经皮冠状动脉造影和/或介入治疗患者61 例，对穿刺置管成功率、穿刺点血肿发生率、患者术后3 d 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）及患者临床资料进行统计。

1.2 dTRA 操作细节

患者清醒状态下取平卧位，非穿刺侧肘关节自然弯曲，手部放在腹部，朝向术者；穿刺侧整个上肢放在垫板中间。告知患者穿刺侧拇指尽量轻柔夹住另外四指，手轻微外展，最大可能把远端桡动脉暴露于桡骨窝表面。术者根据自己的偏好、患者动脉搏动情况、病史及临床特点等因素决定左或右侧穿刺。使用5 mL 注射器抽取1%利多卡因进行穿刺点局麻，然后应用Seldinger's 穿刺法操作20G 穿刺套针（Terumo Corp.，Tokyo，Japan）由外侧向内侧30～45°，朝向传统（腕部）桡动脉方向穿刺，见图1。考虑到当动脉靠近鼻烟壶部位时，操作可能刺穿舟状骨的骨膜而增加患者痛苦，穿刺时常规充分麻醉并轻柔操作。

动脉穿刺成功后，可见动脉血顺利喷出，轻柔推送0.021"亲水涂层导丝进入动脉作为导引轨道。若导丝进入遇阻力，忌暴力推送（避免进入血管夹层），重新穿刺或调整穿刺套针位置直至可顺利送入导丝；退出穿刺套针后再使用1%利多卡因进行穿刺点二次麻醉，减轻患者痛苦，降低迷走反射发生率（图2A）。确定导丝在血管真腔后，沿导丝轻柔送入6 Fr GuidesheathTM（Terumo Corp.，Tokyo，Japan）动脉鞘（图2B）。动脉鞘连接压力监测，确定压力波形后沿动脉鞘常规注入硝酸甘油200 μg 及生理盐水，肝素3 000 IU；术者沿动脉鞘在0.035"泥鳅导丝导引下送入造影导管或指引导管完成CAG 和/或PCI 术（图2C、图2D）。若行PCI 术则需要在动脉鞘管内依据患者体重加入额外肝素。本中心常规使用5 Fr TIG®诊断导管（Terumo Corp.，Tokyo，Japan）行CAG 术。

图1 手部动脉解剖及穿刺点示意图

图2 经远端桡动脉穿刺完成冠状动脉造影术及介入治疗术

结束CAG 和/或PCI 后需拔除动脉鞘（图3A）。再次消毒穿刺点后轻柔拔出动脉鞘管约5 cm，用无菌纱块折叠压迫穿刺点（图3B），后使用TR BAND®桡 动 脉 止 血 带（Terumo Corp.，Tokyo，Japan）加压包扎。止血带绿色标识点对准穿刺点近端少许，注入约12～15 mL 空气，并检查确定排除止血带漏气（图3C）。因TR BAND®桡动脉止血带最初设计用来围绕腕关节处，比dTRA 需要的内径小，因此常规使用胶布加固止血带连接处（图3D）。若遇到TR BAND®无法包绕情况，则内层使用无菌纱块折叠压迫穿刺点，外层使用弹力绷带加压包扎。术后2 h 完全拆除桡动脉止血带或弹力绷带，可见穿刺处基本无损伤（图4）。所有患者出院前管床医生均经手触诊仔细检查前臂远端及解剖鼻烟盒是否有桡动脉搏动。

图3 拔除dTRA 鞘管后使用TR BAND®桡动脉止血带加压包扎

图4 术后穿刺处几乎无损伤

1.3 统计学方法

使用SPSS 25.0 软件进行资料的统计分析。计数资料用均数±标准差（）表示，计数资料以百分率（%）表示，相关性采用Pearson 检验。P＜0.05 为差异有统计学差异。

2 结果

2.1 临床基本资料

如表1 所示，纳入的61 名患者中，平均年龄（62.2±11.0） 岁，男性占多数（60.7%）；既往TRA 史患者5 例（8.2%）；手术患者中大部分诊断为稳定性心绞痛（stable angina pectoris，SA）或微血管性心绞痛（microvascular angina，MVA）患者（52.5%），不稳定心绞痛（unstable angina，UA）患者19 例（31.1%），急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）及急性非ST 段抬高型心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI） 患者各1例（1.6%），心脏外科术前造影患者2 例（3.3%），心肌病患者及其他原因手术患者各3 例（4.9%）。

表1 患者临床基本资料 （n=61）

2.2 操作过程数据资料

如表2 所示，61 例患者中，共有56 例dTRA成功置入动脉鞘，总体成功率为91.8%。大部分患者直接rdTRA（49 例，80.3%）；直接采用左侧dTRA 的患者5 例（8.2%）；各有1 例患者在采用左侧dTRA 或右侧dTRA 失败后转向对侧并穿刺成功。共有5 例患者穿刺失败，其中近端动脉闭塞3例（4.9%），远端桡动脉痉挛2 例（3.3%）。dTRA止血方式中，52 例患者使用TR BAND®止血带，4例患者使用弹力绷带止血；共有2 例患者发生穿刺点血肿（3.3%）。PCI 靶血管大多数是左前降支（left anterior descending，LAD）和/或D 分支（27.9%），其次为右冠状动脉（right coronary artery，RCA）（19.7%）和/或分支；未发生术后3 d MACE 及住院期间死亡。

表2 操作过程基础资料 ［n（%）］

3 讨论

随着TRA 导管使用的迅速增加，RAO 患者数量与日俱增［11-13］。虽然标准TRA 的RAO 发生率较低（1%～6%），且有些患者无明显症状，但在尺侧侧枝循环不足的情况下，手部缺血仍时有发生并造成严重后果［14］。dTRA 可保留手掌侧枝循环从而降低发生RAO 后的手部缺血［7］。尽管在解剖鼻烟壶之前存在桡动脉分叉，但BRUNET 团队的研究提示［7］，远端桡动脉（鼻烟壶）与常规前臂桡动脉的直径差异无统计学意义（2.5 mm vs.2.9 mm），因此，能够使用相同的动脉鞘和导管用于TRA 造影诊断及治疗。一项前瞻性的研究［15］纳入200 名患者，经过3 个月（30 例）左侧dTRA 技术适应期后，动脉穿刺、CAG、PCI 的成功率分别为95.5%、100.0%、98.9%，穿刺部位小血肿发生率7.4%，动脉夹层发生率0.5%，未发生远端桡动脉闭塞、穿孔、假性动脉瘤或动静脉瘘。本研究中，80.3%（49/61）患者直接采用右侧dTRA 穿刺置管成功，8.2%（5/61）直接采用左侧dTRA 穿刺置管成功，穿刺置鞘成功总体成功率为91.8%（56/61），略高于早期的报道［16］。作为尝试远端桡动脉穿刺的先驱之一，KIEMENEIJ［16］对70/118 例患者尝试了dTRA；但由于对该手术没有太多经验，KIEMENEIJ 排除了脉搏微弱或无脉搏、已留置静脉管等患者。本回顾性研究中有6 例脉搏微弱患者直接右侧dTRA 穿刺置管成功，提示脉搏微弱非此技术的禁忌证。

目前，在介入心脏病学和神经介入学文献中关于dTRA 的资料仍有限。据早期报道，需要转为TRA 或经股动脉途径（transfemoral approach，TFA）的dTRA 失败率为0.3%～11%［8-10，16-18］。本研究中共有5 例患者穿刺失败，失败率为8.1%；失败原因为主要是近端动脉闭塞及远端桡动脉痉挛。由于dTRA 技术本身存在学习曲线，本研究患者穿刺的失败全部发生在早中期（1～40 例）。在实践中发现，穿刺后尽管有时血液从穿刺套针中喷出，但始终无法进入导丝而导致穿刺失败。BRUNET 等提示穿刺针在超声引导下向内侧偏45～50°可能可以解决这个问题［7，18］。为了使患者有更好的手术体验，本研究中dTRA 失败的5 例患者全部转为TRA 并全部穿刺成功（其中有3 例转为对侧TRA，2 例转为同侧TRA）。

由于目前缺乏专用导管及专用止血带，dTRA的一个潜在缺点是穿刺鞘管长度可能不够，特别是对于手臂较长及远端桡动脉弯曲的患者。本研究中52 例患者使用TR BAND®止血带，4 例患者使用弹力绷带止血；术后2 h 完全拆除桡动脉止血带或弹力绷带，共有2 例患者发生穿刺点血肿（3.3%），略高于LEE 等的报道［15］，可能与止血时间不足有关。晚近，KOUTOUZIS 等［18］发现dTRA组术后止血时间较TRA 组明显缩短［（568±462）s vs.（841±574）s，P=0.002］，患者满意度略高于TRA 组，但差异无统计学意义。和既往报道类似［19-21］，本研究未发生术后3 d MACE 及住院期间死亡，提示此项技术的安全性。

本研究是一个单中心，非随机的回顾性研究，是早期经验的总结，样本量相对较小，有自身的局限性，研究结论还需前瞻性随机对照的的大样本临床研究证实。但是，本研究的结果已提示在实施经皮冠状动脉造影及介入治疗术中，经左或右侧鼻烟壶远端桡动脉穿刺路径的安全性及有效性。提示dTRA 是一种有前景的手术方式，将给患者带来更好的CAG/PCI 手术体验。