电击伤康复期并发过敏性紫癜肾炎1 例报告

纪雪亮 易先锋

作者单位： 510440 广东 广州， 广东省工伤康复医院烧伤整形及烧伤康复科

电击伤是人体与电源直接接触后电流进入人体造成的机体组织损伤和功能障碍。 过敏性紫癜是一种侵犯皮肤以及其他器官细小动脉和毛细血管的变态反应性血管炎， 为体内形成的免疫球蛋白A（IgA） 或免疫球蛋白G （IgG） 类循环免疫复合物沉积于毛细血管所致［1］。 过敏性紫癜肾炎是在过敏性紫癜基础上， 因肾小球毛细血管炎症反应而出现的以血尿和（或） 蛋白尿为主要临床表现的全身免疫性毛细血管炎［2］。 电击伤康复期出现过敏性紫癜的病例较为少见， 特别是发展为过敏性紫癜肾炎的病例更是罕见， 故临床尚无相关治疗指南。 本研究笔者总结分析了1 例电击伤康复期过敏性紫癜肾炎患者的治疗经验， 以期为该疾病的临床治疗提供参考， 现报告如下。

1 病例介绍

患者， 男性， 28 岁， 以电烧伤后康复治疗为主诉来本院就诊。 患者于入院前53 d 不慎被高压电弧烧伤头面颈部、 躯干及双上肢， 烧伤总面积约45% TBSA， 其中深Ⅱ度烧伤面积约35% TBSA、Ⅲ度烧伤面积约10% TBSA， 以头面颈部、 躯干及双上肢大面积烧伤伴低血容量性休克、 中度吸入性损伤为诊断于当地医院治疗。 治疗53 d 后， 创面基本愈合， 患者出院， 并于出院当天以电烧伤后康复治疗为主诉来本院就诊。 专科检查： 患者前额、左上肢可见大量散在烧伤残余创面， 部分创面可见脓性分泌物， 且细菌培养结果显示金黄色葡萄球菌阳性； 面颈部、 躯干及双上肢可见多处增生性瘢痕， 左上肢肩、 肘、 腕关节出现不同程度活动受限。

入院后给予患者注射用美洛西林钠舒巴坦钠抗感染、 注射用鼠神经生长因子营养神经、 重组人碱性成纤维细胞生长因子联合重组人表皮生长因子凝胶促进创面愈合、 压力衣抗瘢痕以及超声波、 音频电疗、 功能锻炼等综合康复治疗。 治疗1 个月后，所有创面均完全愈合， 愈后皮肤可见明显瘢痕增生， 但肢体功能明显改善， 继续行抗瘢痕、 功能锻炼等综合康复治疗。 治疗13 d （烧伤后96 d） 后，患者双侧小腿中下段出现散在紫癜（图1）， 尿常规显示潜血阳性（ ＋）、 蛋白弱阳性、 红细胞可疑阳性， 考虑为过敏性紫癜， 给予地塞米松磷酸钠注射液＋马来酸氯苯那敏注射液肌肉注射、 葡萄糖酸钙静脉滴注治疗。 治疗4 d 后， 改为醋酸泼尼松片长期口服。 治疗18 d （烧伤后118 d） 后， 患者血尿加重， 并出现消化道出血及粪便隐血阳性， 给予醋酸泼尼松片加量的同时， 加用奥美拉唑镁肠溶片及氯雷他定片口服治疗。 再次治疗36 d （烧伤后154 d） 后， 双侧小腿紫癜明显减少（图2）， 粪便隐血消失， 给予醋酸泼尼松片减量治疗。 治疗77 d（烧伤后231 d） 后， 双侧小腿紫癜加重， 尿常规显示潜血强阳性， 肾穿刺病理组织检查结果显示过敏性紫癜肾炎改变（图3 -4）， 继续行醋酸泼尼松片加量治疗。 治疗212 d （烧伤后443 d） 后尿蛋白转阴， 行醋酸泼尼松片减量治疗， 并停服奥美拉唑镁肠溶片及氯雷他定片。 继续治疗69 d （烧伤后512 d） 后双侧小腿紫癜完全消退（图5）， 改为醋酸泼尼松片30 mg 隔日1 次口服维持治疗。

图1 烧伤后96 d， 患者双侧小腿中下段出现散在紫癜； 图2 烧伤后154 d， 双侧小腿紫癜明显减少； 图3 -4 烧伤后231 d， 肾脏病理组织检查结果显示过敏性紫癜肾炎改变； 图5 烧伤后512 d， 双侧小腿紫癜完全消退Fig.1 96 days after the electric injury，scattered purpura were observed in the middle and lower sections of the patient’s calves； Fig.2 154 days after the electric injury， purpura on both calves was significantly reduced in size； Fig.3 -4 231 days after the electric injury， the renal pathological examination showed Henoch-Schonlein purpura nephritis； Fig.5 512 days after the electric injury， purpura on both calves vanished completely

2 讨论

严重电击伤早期常伴有肾功能损害， 严重者会发展为肾功能衰竭， 多由坏死组织分解产物及细菌毒素吸收入血、 免疫功能紊乱等原因所致， 主要表现为持续性蛋白尿、 顽固性低蛋白血症等［3］。 而电击伤并发过敏性紫癜肾炎却鲜见报道， 仅2013 年张伟等［2］研究报道了1 例胸腹腔开放性高压电烧伤早期并发过敏性紫癜肾炎的病例， 康复期出现过敏性紫癜肾炎的病例至今未见报道。

本研究患者于创面愈合后1 月余出现过敏性紫癜， 继而出现过敏性紫癜肾炎。 患者转入笔者医院后， 仅在短时间内使用了注射用美洛西林钠舒巴坦纳、 注射用鼠神经生长因子、 重组人碱性成纤维细胞生长因子及重组人表皮生长因子凝胶， 诸类药物除高剂量注射用美洛西林钠舒巴坦纳可引起血小板功能异常而出现紫癜外［4］， 其余药物均未见报道有明显肾毒性， 且注射用美洛西林钠舒巴坦纳于发病前26 d 就已停止使用， 患者血小板计数、 凝血功能也未见明显异常， 故推断药物因素导致的间接性肾损害可能不是本研究患者出现过敏性紫癜肾炎的主要原因。 相关研究显示， 电击伤后因热效应导致肌肉坏死、 肌红蛋白血症和肌红蛋白尿而引发的自身免疫功能失调可能对过敏性紫癜肾炎的发生具有一定促进作用［5］。 但本研究患者发病前2 月余创面即已完全愈合， 创面坏死组织分解产物及细菌毒素吸收、 肌红蛋白沉积等因素已消除， 故推断肌肉坏死等因素也不是本研究患者出现过敏性紫癜肾炎的主要原因。 另有研究显示， 烧伤创面愈合过程中出现的瘢痕增生可刺激肥大细胞释放血管活性物质，致使毛细血管通透性增加和IgA 等循环免疫复合物沉积， 引发过敏性小血管炎而导致过敏性紫癜的发生［6］。 因此， 笔者推测本研究患者过敏性紫癜肾炎的发生可能与瘢痕增生有关。

综上所述， 烧伤治疗过程中应及时认识到瘢痕增生可导致过敏性紫癜甚至过敏性紫癜肾炎的发生， 应在患者出现血尿、 蛋白尿等症状后尽早行肾穿刺活检明确诊断， 并及时予以科学有效的治疗。